临床大病历毕业大病例.pdfVIP

临床大病历 专 业 临 床 医 学 姓 名 班 级 学 号 入 院 记 录 姓名 : 李某某 性别：女 ? 年龄 :53 岁 民族：汉族 婚否：已婚 职别：退休工人 身份证件：身份证 身份证明号： ****************** 籍贯：河南省驻马店市 入院情况：一般 现住址：驻马店棉麻厂家属院 入院时间： 2014-09-26 11:14 工作单位：驻马店市棉麻厂 病史采集时间： 2014-09-26 11:24 联系电话： *********** 病情叙述者：本人 联系人：张某某 联系人与患者关系：夫妻 联系人电话 :*********** 主诉 左侧乳房肿块 5 月余 现病史 患者于今年 4 月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小 之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年 9 月初，自觉肿块较前明 显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐 渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”； B 超 提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发 病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹 痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。 既往史 平素体健，无肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种 疫苗。无重要皮肤病史。无外伤及手术史，无中毒及药物过敏史。 呼吸系统：无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。无午后低热、胸 痛史。 循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛、 高血压史。 消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑 便及长期便秘史。 血液系统：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、 腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系统：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史 生于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无精神创伤及 过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。 无食生鱼、生肉史。参加工作 30 余 年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻 风等传染病接触史。 月经史 ：14 5 2015 年 08 月 18 日。生育二女，顺产。 28 婚姻史 18 岁结婚，丈夫健在。 家族史 父因胃癌于 1968年病故。母因“脑溢血于 1976 年逝世。有二弟二 妹，均健在。女儿健在。无家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 “我确认以上病史内容记录属实” 。 病史陈述者签字： 体格检验 体温 36.5 ℃ 心率 68/min 呼吸 20/min 血压 160/90mmHg身高 16.2cm 体重 67.5kg 一般检查 发育正常，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无