护护交接模板.pdf

崂山神经内科 SBAR护护交接模板 SBAR沟通模式：它是一种以证据为基础的、标准的沟通方式，曾被用于美国海军核潜艇和 航空业， 在紧急情况下保证了信息的准确传递。 在美国医疗机构中已经使用这种沟通方式， 亚利桑那州医疗协会要求下属 100 余家医疗机构采用 SBAR作为医疗沟通的标准方式，以减 少由于沟通不良而引起的不安全因素。 根据中国医院协会的患者安全十大目标要求， 即 “严 格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱。 引入 SBAR沟通方 式作为护士向医生汇报病情的标准沟通模式， Situation （现状）、Background （背景）、Assessment （评估）、Recommendation （建议） 的首字母缩写， 分别显示目前发生了什么、什么情况导致的、 我认为问题是什么、 我们应该 如何去解决这个问题的沟通程序。 即 S =Situation （现状）：包括报告者的姓名和科室、患者的床号和姓名、患者的问题； B-Background （背景）：包括患者的主诉、问题的依据及分析； A-Assessment （评估）：包括患者的异常反应、异常报告值、给氧情况、患者的心理状态、 对问题的评估、观察要点； R-Recommendation （建议）- ：包括已采取的护理措施、对问题处理的建议。 SBAR沟通模式案例： 护士 A：交班者 护士 B：接班者 SSituation （现状）: 包括患者的床号和姓名、患者的问题 S: 患者现状：姓名床号，主诉 护士 A （交班者）白 : 患者， 1 床，姓名：王宏，男， 54 岁，患者以脑梗死收入我科。 接班护士 B:好的。 BBackground （背景）: 包括患者的主诉、问题的依据及分析 B: 患者背景：患者主诉、主要问题、生命体征及神志，患者主要阳性体征，既往病史及个人 史 护士 A 白：患者因左侧肢体麻木不灵 4 天入住我科，左侧肢体肌力 2 级，左侧巴氏征阳性， CT排除出血，根据诊断提示为缺血性脑血管病。患者神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等 圆，直径 3mm,对光反射灵敏，生命体征正常，既往高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 外伤术后病史， 吸烟及喝酒病史，对青霉素海鲜类过敏。 接班护士 B:好的，我已记录知晓。 AAssessment （评估）: 包括患者的异常反应、异常报告值、患者的心理状态、对问题 的评估、观察要点 A: 评估患者病情变化及对症处理 / 患者夜间睡眠情况 护士 A 白: 患者目前存在左侧肢体活动不灵，左侧肢体肌力 2 级，左侧巴氏征阳性，遵医嘱 应用营养神经及活血药物治疗， 患者目前急诊血液结果正常， 无危急值报告， 患者明日行增 强磁共振检查， 明日需要空腹， 请及时联系轮椅。 患者心理状态良好， 针对治疗配合程度好， 入院及跌倒知识知晓， 患者及家属知晓入院健康教育及跌倒防范措施。 患者目前病情较前一 致。主要存在躯体移动障碍问题与皮肤受压的风险。 or ：护士 A 夜；患者夜间睡眠良好，空腹血已抽，患者左侧肢体肌力 3 级，病情平稳，未再 加重。夜间无特殊处理。患者行磁共振检查，注意事项已告知，轮椅已备好。患者检查完毕 后大约 11 点，请勿提早加药执行治疗。患者目前主要存在躯体移动障碍问题与皮肤受压的 风险。 接班护士 B：好的。 RRecommendation （建议）: 包括已采取的护理措施、对问题处理的建议 R: 建议、预防可能发生的危机状况，需要重点关注的问题 护士 A 白: 针对上述护理问题，我已建立翻身卡，患者已备有翻身枕，骶尾部及左侧脚踝已 贴水胶体保护， 敷料处皮肤完整。告知患者及家属翻身的意义，请你继续督导检查。建议护 士 B, 请进一步观察患者肢体活动情况，