手术科室医疗质量管理与持续改进检查表培训讲学.docx

手术科室医疗质量管理与持续改进检查表 手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分） 被检查科室： 月份： 项目 分值 考评内容 考评方法 扣分及理由 实得分 一、依法行医5分 5 认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业,按排班表值班，无脱岗，打游戏、看视频、淘宝等与工作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 发生违法执业事件、脱岗，发现一次该项不得分，未经同意调班发现一次扣1分。 二、核心制度30分 2 首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。 ①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣0.5分。 ②对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 2 严格三级医师查房制度。 查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分 4 业务学习制度、疑难危重病例讨论制度。 业务学习、疑难危重病例讨论每月至少一次，并有记录。缺一项扣2分。 2 危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。 2 死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。 死亡病例未讨论1例扣1分。 2 会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟，会诊记录符合要求。 不符合一项扣0.5分。 2 交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危急值者，不良事件，科外患者、特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。 交班记录过简单扣0.5分。 2 术前讨论制度（大、中型手术）。 大、中型手术无术前讨论1例扣0.5分。 2 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣1分。 6 病历书写规范与管理制度：甲级病历合格率≥90%，病历书写合格率≥95%。 按医院《病历书写基本规范》，查运行、出院病历，每下降1%扣0.2分，出现丙级病历直接扣6分。 2 手术分级管理、重大手术报告、审批制度。 查阅住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。 2 查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣1分 三、医疗质量 30分 2 门诊处方合格率达100%，门诊病历书写合格率达95%。 抽查当月医师门诊20张处方，每下降1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。 2 法定传染病报告率100%。 发现一例未报扣1分。 6 有患者病情评估，病程记录应反映患者病情变化及治疗方案调整的全过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。 发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病历首页，每下降1%扣0.2分。 6 各项护理质量指标完成率达98%。 每下降1%扣0.5分，扣完为止。 6 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理(替代方案)，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书, 输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范，记录是否及时准确。 考核要点：1项达不到要求扣1 分至扣完为止。 3 手术医师术前查看病人，术前亲自查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。 缺一项，扣1分 3 急救设备、药品（呼吸机、除颤仪等）是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。 缺一项扣0.5分 2 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。 查质量控制小组活动记录，缺记录不得分 四、医疗安全 15分 2 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，