皮肤性病的诊断讲义.ppt

皮肤性病的病案书写 第三节 一、病历书写的重要性 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 1. 正确诊断疾病、决定治疗方案的重要依据。 2. 医疗管理和医护工作质量的客观凭证。 3. 临床科研、教学、预防保健的基本资料。 4. 处理医疗纠纷、医疗事故，医疗鉴定的重要法律依据。 二、皮肤科病历特点 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 内容： 病历内容的描述体现皮肤性病科的特征。 结构： 病历结构的要求同诊断学。 三、皮肤科病历 住院病历书写 门诊病历书写 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 内容及格式 1. 一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、入院日期、记 录日期等。 2. 病史 入院记录内容及格式： 1 ）一般资料及主诉。 2 ）现病史。 3 ）既往史。 4 ）个人史、月经史、婚姻生育史。 5 ）家族史。 6 ）病史采集及记录。 7 ）体格检查：皮肤性病学专科检查的详细记录。 8 ）实验室及特殊检查结果。 9 ）鉴别诊断及诊断依据。 10 ）诊疗计划。 11 ）医师签名。 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 住院病历书写 皮肤性病的 诊断 第六章 皮肤性病的诊断 皮肤性病相似形态的皮损可由不同病因引起，同样为水疱，既可以是 严重的过敏反应，也可能是病毒感染。有些皮损可能是系统性疾病的局部 表现，如皮肌炎的面部水肿性紫红色斑片，二期梅毒的虫蚀样脱发。因此 对皮损特点进行认真考虑，结合患者的病史，全身检查结果及必要的实验 室辅助检查，对皮肤性病的诊断和鉴别诊断至关重要。 皮肤性病的诊断 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 第一节 皮肤性病的病史采集 第二节 皮肤性病的体格检查 第三节 皮肤性病的病案书写 第四节 皮肤性病的诊疗思维 皮肤性病的病史采集 第一节 一、一般情况 二、主诉 三、现病史 四、既往史 五、个人史 六、家族史 包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯及住址等。 一、一般情况 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 患者就诊的原因，包括与皮肤科相关的主要症状、体征、皮损部位、 分布特征，皮损性质、自觉症状及疾病的发生及进展的时间。 二、主诉 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 1. 可能的病因或诱因 如食物、药物、接触物、感染等。需仔细询问患者 近期的居住环境、外出旅行、饮食习惯有无改变、常用物品、正在使用的 药物品种及使用时间，全面详细的了解皮损发生与以上诸多因素的关系。 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 三、现病史 以患者病情发生、发展及演变的过程为线索作简要描述： 4. 相关的全身症状 如发热、头晕、头痛，腹痛、肌肉关节痛，大小便有 无异常等。 5. 其他 如皮损与季节、气候、特定食物、首饰化妆品，居住及工作环境、 个人职业、嗜好有无相关。自然环境中某些因素，如日晒、寒冷干燥、挥 发性化学物质，动植物分泌物，植物花粉、虫媒叮咬，金属等。 6. 诊治经过 在其他医疗机构对疾病作出的诊断和治疗，包括药物种类、剂 量、用法和时间，患者的疗效及不良反应等。 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 三、现病史 四、既往史 ? 患过何种皮肤病以及其发病的相关因素和治疗情况 ? 有无系统性疾病，如高血压、糖尿病、肝炎、肺结核、肿瘤、 HIV 感染等 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 五、个人史 ? 患者出生地与长期居住地，个人生活及饮食习惯，烟酒嗜好，职业，婚 姻情况等 ? 女性患者应详细询问月经情况，妊娠和生育史 ? 性病患者应详细询问婚姻生活，性伴及婚外性生活史等 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 六、家族史 家族中有无类似疾病及其他变态反应性疾病、性病、传染性疾病、遗传 性疾病，应详尽了解家族及遗传因素与疾病的相关性。 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 皮肤性病的体格检查 第二节 一、全身检查 二、皮肤黏膜检查 一、全身检查 相当一部分皮肤病与机体的其他脏器系统有联系，可能是系统性疾病 的皮肤表现，所以全身检查十分必要，检查的基本方法同诊断学。皮肤性 病科的检查主要针对皮肤性病的特点，检查内容方面应有所侧重。 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 二、皮肤黏膜检查 充足光线 温度适宜 充分全面 皮损特性 特殊检查 ? 《皮肤性病学》 第 9 版 （一）视诊 视诊要求 视诊内容 明确皮损的性质 原发或