简化版护理文书书写课件.ppt

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ? （ 7 ）入量： ? 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注 入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液 体以毫升为单位记录 ? 静脉用药只需要写溶质名称，例一 5%GS100ML+ 仙必他 2.5g 只需记录为“仙必 他组”，例二静脉注射泵生理盐水 30ml+ 多巴 胺 200mg 只需记录为“多巴胺组”，在其他栏 记录泵入速度 ? 如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中 第一种溶质名称，例三 5%GS250ml+PAMBA0.4+ 止血敏 3.0 只需记 录为“ PAMBA 组”，每组液体记录的量为溶液 和溶质的总和 ? （ 8 ）出量： ? 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、 咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液 量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录 ? 出入液量的记录应当每 24 小时由夜班护士于次 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ? （ 9 ）受压皮肤： 受压皮肤完好，无压红或 其他异常情况，用“N”表示；如发生异 常情况或变化时，应在相应栏内简明描述， 如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后 在其他栏内具体描述其范围、程度、局部 状况及护理措施等 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 护理记录单填写说明 ? （ 10 ）其他栏： 未列 出的观察项目，特殊 病情变化及处理措施 等均可记录在其他栏 内，尽量简化。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 护理记录单填写说明 ? 7 、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护 士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明 补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完 毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后 签全名 ? 8 、不能用 N 表示的内容：心电监护 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 引流管（导管）观察记录单 ? 格式： 新增加 ? 适用于病情稳定，只需单独观察引流管 （导管）情况的患者 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 卫生部 2010 年护理工作精神 ? 贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行 为 ? “以病人为中心”，改进临床护理服务 ? 全面履行护士义务，落实基础护理职责 ? 简化护理文件书写，促进护士贴近患者 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 护理文书填写总体说明 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 护理文书填写总体说明 ? 住院患者首次护理评估单 ? 各医疗机构可根据患者病情和医院的实际 情况选择护理评估记录单。 ? 我院所有住院患者都必须评估和填写。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 护理文书填写总体说明 护理记录单适用范围 ? 一般手术患者病情观察 ? 告病重、病危患者 ? 病情发生变化、需要监护的患者 ? 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 护理文书填写总体说明 护理文件书写表格选择 ? ICU 护理记录单 : ? 适用于危重症监护患者 ? 手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单： ? 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生 变化、需要监护的患者 ? 儿科护理记录单、新生儿科护理记录单： ? 适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需 要监护的患儿 ? 需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表 格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出 入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录” 等 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 护理文书填写总体说明 填写说明： ? 1 、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后 4 小时内完成 ? 2 、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单， 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的 客观记录，应当根据相应的 专科护理特点 书写。 书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士 签名等。记录时间应当具体到分钟 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 护理文书填写总体说明 填写说明： ? 3 、普通