医学第60章 泌尿系统损伤叶章群.ppt

临床表现 膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量 终末血尿，短期内常自行消失。膀胱壁全 层裂伤时症状明显，根据破裂类型不同， 临床症状亦不同。 1. 休克 骨盆骨折所致疼痛 , 合并大出血， 膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重， 常有休克。 2 . 腹痛 腹膜外破裂时 , 尿外渗及血肿 引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张，直肠指 检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时尿液 进入腹腔，引起急性腹膜炎症状。 3 . 排尿困难和血尿 有尿意，但不能排 尿或仅排出少量血尿。当有尿外渗时则无尿 液排出。 4 . 尿瘘 开放性膀胱损伤，可发生尿瘘， 如腹壁瘘，直肠瘘，阴道瘘等。闭合性损伤 在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。 诊断 1 、病史与体检 下腹部和盆腔受暴 力损伤后出现排尿困难，腹痛．体检发现 耻骨上压痛．直肠指检前壁有饱满感，提 示腹膜外膀胱破裂。有全腹压痛、腹肌紧 张，移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。 2 、导尿及测漏试验 怀疑有膀胱破裂的 病人，常需导尿，导尿管能顺利插入，仅流 出少许血性液体，或无尿液流出。 导尿试验 ( 测漏试验 ) ：插入导尿管后，向 导尿管内注入生理盐水 200ml ，片刻后吸出， 若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。 3 、 X 线检查 腹部平片 (KUB) 可发现骨盆 骨折或其他骨折，膀胱造影可发现有无膀 胱破裂。 治疗 膀胱破裂的处理原则是 ﹕ 完全尿流改 道；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流； 闭合膀胱壁裂口。 1 、紧急处理 抗休克治疗 ﹕ 输液、输 血、止痛、镇静。尽早使用抗生素预防感 染。 2 、保守治疗 病人的症状轻，膀胱 造影显示少量的尿外渗，可持续导尿，保 持导尿管通畅，适当使用抗生素，密切观 察。 3 、手术治疗 膀胱破裂伴有出血和 尿外渗，病情严重需尽早施行手术治疗。清 除外渗尿液，修补膀胱穿孔，并做耻骨上膀 胱造瘘 (suprapubic cystostomy) 。使用足 量抗生素预防或控制感染。 4 、并发症的处理 早期而适当的手术 以及抗生素的应用，大大减少了并发症的 发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发 生难以控制的大出血及感染。如一旦发生 难以控制的出血，则可用纱布填塞止血， 也可用选择性盆腔动脉栓塞术。 5. 逆行尿路造影 (retrograde pyelography) ﹕ 主要用于 IVP 检查不显影者，但因 易导致感染，较少用。 治疗 肾损伤的处理与损伤程度直接相关。 轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数 肾裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治 疗。 一． 紧急处理 伴有休克时应及早治疗，迅速输血， 复苏，并确定是否合并其他脏器损伤，对 重型损伤，即使血压处于正常范围，也应 采取有效的防治休克措施，对于已有休克 的病人，在休克已得到初步纠正后进行必 要的检查，并作好手术探查的准备。 二．保守治疗 1. 绝对卧床 休息 2 ～ ４周。 ４～６周挫裂伤才趋于愈合，过早 下床活动有可能再度出血。恢复后 2 ～ 3 月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活 动。 2. 密切观察 生命体征的变化，定时测量 血压、脉搏、 呼吸、体温， 注意 腰腹部肿块 范围有无增大， 注意观察 尿液颜色 变化，定期检查 血红蛋白、 血细胞比容。 3. 补充血容量 维持水电解质平衡，保持足够尿 量，必要时输血。 4. 预防感染 适当使用广谱抗生素。 5 . 使用止痛、镇静，止血药物 。 三．手术治疗 1 ．开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗 原则是立即手术探查 ，枪伤或从前方进入 的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的 是探查腹部脏器有无损伤。极少数经腰背 部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾 实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏 器损伤者，可不行手术探查。 ２．闭合性肾损伤 严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤 需要早期实施手术，用现代影象学方法确定 损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方 案至为重要，闭合性肾损伤在保守治疗期间， 有下列指征时，需实行手术治疗： (1) 经积极抗休克治疗后，生命体征仍 未见好转。 (2) 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞 压积继续下降。 (3) 腰腹部肿块增大，局部症状明显。 (4) 疑有腹腔内脏器损伤。 手术方式 一般经腹部切口施行手术，先探查并 处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查 肾脏。 (1) 肾粉碎伤处理：清除无生命力的 肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾 包膜对肾修复有重要意义，应注意保存， 对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。 (2) 肾盂破裂的处理：此类损伤较为少 见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿 外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重缝合 不理想，应行肾造瘘。 (3) 肾蒂损伤的处理：一经确诊，立即 手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管， 由