复习医疗保险制度.ppt

医疗保险制度 一、医疗保险制度的特点和模式（一）概念和特点 概念：国家、企业对劳动者（公民）因为疾病、受伤和生育等原因需要去医疗机构进行诊断、检查和治疗时，提供必要的医疗费用和医疗服务的制度。 狭义的概念，是指由于疾病、非因工负伤引起的医疗费用给予保障的制度。 保障对象：身体健康和疾病医疗 保障形式：医疗服务和经济补偿 医疗社会保险制度的特点 管理具有复杂性 费用支出具有不可预知性 风险转移和经济补偿保险 涉及三方当事人 与其他社会保险项目具有交叉性 二、医疗保险制度的模式 国家医疗保险模式 医疗社会保险模式 储蓄型医疗社会保险模式 商业医疗保险模式 （一）国家医疗保险模式 政府直接举办医疗社会保险事业，通过税收形式等筹集医疗社会保险资金，并采用国家财政预算的形式将医疗社会保险基金分配给医疗机构，向本国居民提供免费或低收费的服务 1.资金绝大部分来源于国家财政预算 2.医疗服务具有国家垄断性 3.提供免费或低收费的医疗服务 4.卫生资源的配置具有较高的计划性 （二）医疗社会保险模式 国家通过立法强制实施，雇主和雇员按照一定比例缴纳医疗社会保险费，建立医疗社会保险基金用于支付雇员（或包括其抚养的直系亲属）医疗费用的一种医疗社会保险制度。 特点 资金来源与企业、个人缴纳的医疗保险费 资金使用具有互济互助功能 个人自付一定比例医疗费用 大多采取现收现付制 （三）储蓄型医疗社会保险制度 全部个人自付 无社会成员间的转移分配 政府转移支付较少 （四）商业医疗保险制度 由商业保险公司承办、以盈利为目的的一种医疗保险形式。或非盈利组织承办，非盈利目的。 企业个人自愿投保 权利和义务依据保险合同规定 是一种商品 保险公司的经营实行市场化运作 优缺点 模式 优点 缺点或问题 国家医疗保险 最大程度保护劳动者和国民健康，高社会效益 专业性和垄断性，医疗过渡消费；水平过高，财政压力过大，税负沉重并可能对经济发展形成制约 医疗社会保险 互济互助和风险分担；医保机构和医疗单位的约束关系可提高医疗服务质量；有利于费用控制 对医疗单位的垄断性作用较小；老龄化危机对制度冲击较大 模式 优点 缺点或问题 储蓄型 自我保障，减轻政府负担 无互济互助和风险共担；基金具有增值压力 商业保险 自由选择和竞争，有利于医疗费用控制 低收入者和身体条件差等群体被排斥，也有市场失灵现象。 二、基金的筹集和管理 基金筹集原则：以支定收、收支平衡、略有结余；保障基本医疗需求；统一费率 基金筹集渠道：国家财政拨款、企业、个人、基金收益及其他 基金管理应注意的问题：分账管理；与医疗行政管理分开；严格执行有关支付范围和标准的规定；个人账户的管理有待研究 三、医疗社会保险的保障（一）保障项目—医疗服务 医疗服务：门诊、检查、治疗、药品、手术，甚至交通费等。分为：医疗诊疗服务、预防保健服务、医疗药品费用和医疗生活设施。 基本医疗保险不予支付费用的诊疗服务项目：特殊服务类、非疾病治疗、部分诊疗设备和医用材料；部分治疗项目，如近视眼矫形术、气功和保健疗法等；部分病症，如不孕症等 预防保健是否包含在医疗保险范围内各国规定不同 药品分类 医疗生活设施在一定范围内纳入基本医疗保险基金 保障项目—疾病津贴 给付水平：患病率影响 给付方式：均等给付制和薪资比例制（工龄、患病时间） 津贴给付的等待期和给付期 被抚养家属的医疗社会保险 保障项目—疾病医疗期 病假（病假工资由谁来支付） 期满后的处理 保障项目—死亡待遇 抚恤和遗属津贴 （二）医疗社会保险费的结算方式 是指医疗保险机构作为付款人代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。分为后付制（按服务项目付费）和预付制（总额预算包干、按人头付费、按病种付费）。 1. 按服务项目付费 最广泛的一种付费方式，医疗服务机构定期向医疗保险机构上报医疗服务纪录，按照项目付费。 优缺点：实际操作方便VS.易引起过度服务、费用难以控制以及行政管理成本较高。 2. 按人头付费 按照医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付固定的费用。 优缺点：鼓励医疗机构和医生主动控制医疗费用VS.减少服务和降低服务质量。 3. 总额预算制 根据医疗保险机构与服务机构协商确定的年度预算总额进行支付。 优缺点：能够较好控制费用，但预算影响因素复杂，如医院规模、服务质量和数量、设施情况、人口密度、通货膨胀等。 4. 定额付费 门诊或住院的费用标准统一 优缺点：鼓励医疗机构降低每个住院日或者门诊的成本，但不利于提高服务质量 5. 按病种分类付费 将住院病人的疾病按照疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，并分别制定价格，进行定额预付。 优缺点：激励医院主动进行费用控制VS.诊断升级、制定标准过程复杂、调整