中国毒理学会优秀青年科技奖.doc

PAGE 1 — PAGE 9 — 中国毒理学会优秀青年科技奖候选人推荐表 姓 名 所属学科 工作单位 推荐单位 或推荐个人 中国毒理学会制 年 月 一、个人信息 姓 名 性 别 彩色照片 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 党 派 身份证号码 专业技术职称 研究方向 工作单位及 职务 通信地址 邮政编码 单位电话 手 机 传真号码 电子信箱 入会时间 会员证号 二、学术培训经历（从大学填起，6项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要工作经历（8项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、重要学术任（兼）职情况（8项以内） 起止年月 名 称 职务 五、曾获重要科技奖项情况（8项以内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级与排名 六、负责承担重要科学研究项目、课题、重大人才培养计划或重大任务情况 序号 项目来源 项目名称 项目编号 起止年月 七、主要3年内取得的业绩和科研成就（1500字以内） 八、十篇代表性论文、专著情况（论文限第一作者或通讯作者，著作限主编或副主编，发表情况包括出版刊物、时间、卷期页码 ） 序号 作者（全部） 题目 发表情况 SCI引用 候 选 人 声 明 本人承诺推荐书内容和全部附件真实可靠，并对其客观性和真实性负责。 候选人签名： 年 月 日 九、推荐意见 工 作 单 位 意 见 单位盖章： 年 月 日 推荐单位（推荐人）意见 本委员会（人）已对候选人的业绩材料进行了审核，并愿意对其科学性和真实性负责。具体推荐意见如下： 单位盖章： 或推荐人签名： 年 月 日 十、审批意见 科 技 奖 评 审 组 意 见 评审组组长签字： 年 月 日 科 技 奖 励 委 员 会 意 见 科技奖励委员会主任签字： 年 月 日 十一、附件材料 重要学术任（兼）职情况证明材料； 曾获重要科技奖励证书复印件； 3.承担重要科学研究、重大人才培养计划或重大任务证明材料； 4.代表性论文、专著；