学习资料2017护理文书书写规范及要求(必威体育精装版版).pptx

护理文书书写规范华坪县人民医院骨科 谭清花华坪县人民医院护理文书书写制度1、严格按护理文书书写规范执行。2、记录认真、及时、准确、完整、真实。3、眉栏项目填写齐全。4、内容简明扼要，要确切运用医学术语。5、文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。6、用蓝色、蓝黑色、黑色墨水笔书写，记录者签全名。上级护师修改用红笔，并注明修改日期。7、没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。一 概 念护理文书包括二 护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。 护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程 护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 护理文书的作用5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。三 基本要求书写权限要求5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写文字要求1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg 修改要求4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。其他 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。存在问题 书写的具体要求体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。日期住院第一日填写格式为---年---月---日 （例如：2007-05-01)其余6天，只填写日期填写-----日遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） 遇到新的年度，写年----月-----日手术天数手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写14日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止，如 ： 2/8 第一次手术时间 第二次手术时间体温（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。体温（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。体温测量的频次根据病情变化随时测量。新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为每日1次；腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不测绘），至正常3天后改为每天一次。腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改为每天一次。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。患者外出或请假后的表示方法：如病人外出、检查，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”、检查，直至返院。返院时，要测当时的