姚茜急性胰腺炎诊疗概况201808291.pptxVIP

急性胰腺炎诊疗概况（acute pancreatitis）消化病医院 姚茜2018年9月一、概念二、病因急性胰腺炎三、发病机制四、病理五、临床表现六、诊断/鉴别诊断七、治疗(并发症)一、概念 多种病因导致胰酶在胰腺内被 激活后引起胰腺组织自身消化 水肿出血甚至坏死的炎症反应七版 多种病因导致胰腺组织自身消 化所致的胰腺水肿出血及坏死 等炎症反应八版八年制 多种病因导致胰酶被激活作用在 胰腺组织后产生的局部炎症反应 可伴或不伴有其他器官功能改变 二、病因其他胰管阻塞手术与创伤内分泌代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病胆道疾病特发性 酗酒 暴饮暴食Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003饮酒过量国外常见病因(占60%)胆道疾病我国最常见病因(占50%)暴饮暴食最常见诱因高三酰甘油血症性胰腺炎Oh RC，et at.AM Fam Physician 2007,75:1365三、发病机制胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等自身消化/共同通道学说胰腺充血、水肿、坏死激活各种有活性的胰酶胰酶原白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子激活的胰酶进入血循环感染性因素 细胞因子、 炎性介质的释放二次打击全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症四、病理炎症水肿脂肪坏死少急性水肿型炎症水肿脂肪坏死出血急性出血坏死型五、临床表现发热腹痛腹胀、腹膜炎休克黄疸恶心呕吐青壮年多发轻型重型AP分型预后良好自限性病程一周左右死亡率1%病情重死亡率10%-20%病程长AP入院SAP ？SAPMAPMSAPAP严重程度的演化无脏器衰竭？是有48h内恢复？否关键节点入院后：24h 48h 7d发病：24h 48h 72hBanks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111SAP局部并发症 胰腺脓肿胰腺假性囊肿推荐采用高分辨率、多层增强CT扫描局部并发症的存在并不影响胰腺炎的严重程度SAP局部并发症胰腺/胰周液体积聚胸腔积液胃流出道梗阻脾、门静脉血栓；脾梗死脾动脉假性动脉瘤结肠坏死；消化道穿孔Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111急性坏死物积聚（ANC）急性胰周液体积聚（APFC）包裹性坏死（WON）胰腺假性囊肿胰腺坏死性感染胰腺/胰周液体积聚的关系4w4w1w2w4w5w（引流后）Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15 初步检查 进一步检查血淀粉酶血脂肪酶肝功能血脂电解质血糖腹部B超CT病毒谱自身免疫标志物肿瘤标志物CT增强ERCP或磁共振胰胆管成像超声内镜检查壶腹乳头括约肌测压( 必要时) 胰腺外分泌功能检测α1-抗胰蛋白酶活性测定胰腺、胆管细胞学检测 实验室及辅助检查 淀粉酶最常用指标血清淀粉酶：2?12h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续3?5天。超过正常上限3倍可确诊其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过２倍活性高低与病情不相关动态观察有助于发现并发症胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高尿淀粉酶仅做参考.实验室检查淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24—72小时开始上升，脂肪酶维持时间长达7-10天)5004003002001000 0 1H 24H 48H 5D血淀粉酶 尿淀粉酶 脂肪酶血生化检查 肝肾功能异常 心肌酶谱异常WBC、CRP 升高甘油三酯 升高血糖升高低钙血症 影像学检查 腹部平片排除胃肠穿孔、肠梗阻等麻痹性肠梗阻AP间接证据：哨兵攀征结肠切割征胰腺区液平：脓肿结肠痉挛近端肠腔扩展，含大量气体远端肠腔无气体结肠切割征腹部B超常规初筛检查胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊结石、胆管扩张腹腔积液假性囊肿CT扫描诊断鉴别诊断病情评估胰腺六、诊断/鉴别诊断腹痛、恶心呕吐血淀粉酶≥3倍影像学改变排除其他急腹症消化性溃疡心肌梗死鉴别诊断胆石症胆囊炎急性胃 肠炎急性肠梗阻急性阑尾炎 Ranson标准 入院时 入院48小时年龄＞55岁血细胞压积下降＞10%白细胞＞16x109/L BUN上升＞1.8mmol/L(5mg%)血糖＞10mmol/L血钙＜2mmol/LAST＞250 u/L PO2 ＜7.98kPa(60mmHg)LDH＞350 IU/L碱缺乏＞4mmol/L 液体丢失＞6L ≤２：轻症 3～5：中度 ≥6： 重＞７，病死率100%