机械通气新进展(08全国年会)概述.ppt

机械通气时的肺保护策略 Webb Tierney (1974) Am Rev Resp Dis 间歇正压通气（高压力）导致肺水肿 PEEP有保护作用 正压通气导致的肺损伤：习惯的通气策略 为了达到正常的生理学指标 正常的潮气量（ 12-15 mls/kg） 高的吸气压 低的PEEP/负压 ARDS病死率高. 正压通气肺损伤：机制 Gattinoni et al (1986) J Thorac Imaging ARDS--CT. The lungs are multi compartmented The “Baby Lung” concept delivered 正压通气肺损伤：机制 ARDS 死因：多器官功能衰竭. （Slutsky Tremblay ( 1998) Am J Respir Crit Care Med Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor?） 气压伤与生物伤（Biotrauma）： 正压导致的机械损伤---炎症介质 中性粒细胞活化 毛细血管通透性增加 基因转录增加 通气中的新概念 反比通气 肺保护策略 允许性高碳酸血症 肺开放（防止肺萎陷）的策略 闭环通气 常用通气模式优缺点比较 容量控制通气CMV（A/C） 优点： （1）潮气量/通气量保证 （2）提供全部的通气支持 缺点： （1）通气参数与病人不适合?同步性 /舒适性较差。 （2）易导致过度通气和通气不足 容量控制通气 时间 时间 流量 气道压力 压力控制通气 每次吸气给予调定的压力和时间。流量按需供给 （压力限制，时间转换） 潮气量可变 优点：气压伤?， 有利于肺泡开放和气体分布 缺点：潮气量不保证 设定吸气时间不合 压力控制通气（PC） 压力支持通气（PSV） 吸气辅助性 压力限制性 流量可变性 病者吸气用力 PSV水平 呼吸有效顺应性 Vt，Flow，Ti 压力支持通气（PSV） PSV的特点 病者触发，辅助每一呼吸 呼吸肌肉在低负荷下规律运动 病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti 应用调节方便 通气量没有保证，需要吸气触发和吸气终止阈值（呼气触发） 压力 流量 容量 时间 容量辅助（VS） 工作方式具有CMV和PSV的特点，设定目标潮气量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。 优点：潮气量，分钟通气量保证， 吸气流量足够可变，同步性好。 缺点：过度通气， 呼吸不规律时，潮气量不保证 吸气时间和目标潮气量的需要合理设定 压力调控容量控制（PRVC） 自动调节吸气压力水平，在设定的吸气时间内给予预设的潮气量。吸气压力为平台型，流量为可变递减型。 特点：潮气量保证。 吸气流量足够，可变，常为递减型。 以较低压力水平达到设定潮气量。 PRVC可能有的缺点 病人呼吸不规律，无法调节， 过度通气。 压力增强通气/压力支持容量保证 双水平气道内正压（BiPAP）气道压力释放通气（APRV） 双水平持续气道内正压，压力水平定时交替，自主呼吸与通气互不相干。 * APRV临床应用的优点 PIP 与 MAP接近 (CPAP) 自主呼吸与同步呼吸的并存可增加患者的 舒适程度、人－机的同步性及血流动力学的稳定 Synchronized Transitions Spontaneous Breath P T PEEPH PEEPL BiPAP的特点： 机械通气过程中自主呼吸 无需同步 自主呼吸与辅助通气同时进行 按比例辅助通气（PAV）(Proportional Assist Ventilation) PAV是一种辅助通气形式，气道压与患者吸气努力成比例，对患者的呼吸起放大作用。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。 Pmus + Paw = V x R + V x E （吸气肌） （送气压） V=流量，R=气道阻力，V=容量，E=弹性阻力 Pmus=V x R + V x E - Paw . . . 呼吸运动方程 PAV的特点： 优点：同步性好。允许呼吸形式变化，流量足 够可变。 缺点：通气量不保证，受漏气干扰。