公路变更设计申请表.docxVIP

公路工程设计变更申请表 编号：______________ 申 请 人： （盖章） 建设项目： 变更项目： 变更性质： □抢险工程 □非抢险工程 申请日期： 贵州省公路局制  申 请 说 明 一、本表由项目法人单位填写, 经市（州）交通运输局或公路管理局初审后向工程变更审批单位提交。 二、本表适用于较大和重大设计变更的申请。 三、对于一般变更，若变更工程规模接近较大变更，或存在向较大变更转变的趋势，亦应采用本表进行申请。 四、本表应附项目法人单位对变更申请的调查核实及合理性论证相关调查、论证资料（如会议纪要、专家意见、现场图像、图片等）。 五、除具有抢险性质的设计变更可边申请边实施外，本申请未得到审批部门同意前相关设计变更不得实施。 六、本表后应附齐相关附件，如：工程变更前后技术经济对比表（含技术指标、主要预估工程数量及预估造价等）、拟申请设计变更方案、原批准施工图设计图设计方案、支撑资料（含地方政府等相关单位往来函件、会议纪要、现场图片） 公路工程设计变更申请表 编号：____________ 项目名称 变更提出日期 变更受理日期 工程变更名称 变更提出人 监理单位 原设计单位 施工单位 质量监督单位 变更性质 □抢险工程 □非抢险工程 是否发生报损 □是 □否 ________万元 变更预估金额 □增 □减 ________万元 设计变更 原 因 □原设计存在错误 □原设计存在缺陷 □原设计深度或精度不够 □优化原设计 □技术标准、规范发生变化 □地质、气象等灾害 □地方政府或有关部门要求 □施工工艺改变 □工期调整 □其它：___________________________________________________________________ 原 设 计 概 况 设 计 变 更 主 要 内 容 项目法人对变更申请的调查 核实及合理性论证情况简述 附件目录 项目法人 申请意见 （加盖公章） 负责人（签名）：______________ _______年___月___日 市（州）交通运输局预审意见（加盖公章） □不涉及 □涉及，意见如下： 负责人（签名）：______________ _______年___月___日 综合计划处意见 □不涉及 □涉及，意见如下： 负责人（签名）：______________ _______年___月___日 质量安全监督机构意见 （加盖公章） □不涉及 □涉及，意见如下： 负责人（签名）：______________ _______年___月___日 审批单位 受理意见 （加盖公章） 审核人（签名）：______________ _______年___月___日 负责人（签名）：______________ _______年___月___日