演讲稿4.全科医生的临床思维.ppt

（4）胸闷、气急 支气管狭窄、通气不畅（特别是中心型）； 肺门淋巴结转移，压迫气管； 癌性胸水压迫； 心包转移所致心包积液； 原患慢阻肺 （5）体重下降：肿瘤毒素消耗、感染疼痛所致食欲减退。 （6）发热：肿瘤坏死、合并感染。 2.由肿瘤局部扩张引起的症状 胸痛 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑 上腔静脉压迫综合症 Horner综合症 3.远处转移所引起的症状 脑转移 骨转移 肝转移 淋巴结转移 4.肺外症状 肥大性肺性骨关节病 分泌促性激素 分泌抗利尿激素 神经肌肉综合症 高血钙症 (二)临床思维过程 了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况 全面 查体 辅助检查 诊断 病人大多不会照教科书患病！！！！！ “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里” 运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行 分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断 对前面肺癌病例再分析 来自农村家庭。家境困难，有压力。 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 幼年患肺结核，“贫血”。 右肩膀痛为主诉就诊（骨转移）。 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。（粗枝大叶，骨转移与肩周炎体征不同） 两周后复诊主诉效果不佳。（处理错误所致） 医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任） 先后再3个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多） 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。 临床思维的知识储备 1.医生的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验 发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L，中性粒细胞90% 20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 手指末端散在黑色坏死灶 诊断：败血症（原因？） 阴毛扎手/大量脓性白带 三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 诊断：多发性脑脓肿 在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史 2.基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用 -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤） 尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞） 左髂总静脉 右髂总动脉 脊柱 下腔静脉 腹主动脉 侧面示意图 病例(续) 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制 长期卧床患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险 3.善于对病人“察言观色”（初步了解） 第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇---文化程度（文化人、粗人） 表情、神态、语调---情绪、心理（写在脸上） 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格（直奔主题、冗长、无序） 面色---什么病（五色、对应五脏） 陪同人---家庭是否幸福（家庭情感、结构） 4.娴熟的收集病史技巧 收集病史是一个调查研究过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做询问和填写 - 对关键信息可以探究性的询问 52岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！ 主诉：间断性腹胀6年。 询问要点： 1.腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作2-3个月。 2.腹胀伴随症状：乏力、口苦、食欲差 3.食物种类与腹胀的关系：油腻、荤腥 4.治疗经过：自我调理；村里诊所按消化不良治疗、效差。 诊断思路：1.不是消化不良。 2.肝胆系统疾病。 社区医生继续教育 Confidential and Proprietary * 社区医生继续教育 Confidential and Proprietary * * 临床思维的根据： 认真地收集病史，仔细做身体检查，以自己亲手得来的材料为基础，辅以必要的特殊检查，用自己的头脑进行综合分析思考才能做出正确诊断和处理。 * 例如发热 病程：急性短程、中程、慢性长期 热度：高热、中度热、低热、超高热 热型：弛张热、嵇留热、间隙热 病因：感染性——病毒、支原体、细菌、寄生虫…… 非感染性——物理性、肿瘤、血液病、功能性…… 附带症状、体征：出