颅内压增高病人的护理 (2).ppt

护理措施 表10-1 格拉斯哥昏迷计分表 最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。 2.瞳孔 ①伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝； ②伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿 ③双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或临终表现。 护理措施 3.生命体征 为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，脉搏，最后测血压。 护理措施 4.肢体功能 5.脑疝征兆 小脑幕切迹疝先有意识、瞳孔改变，后有呼吸循环功能障碍；枕骨大孔疝的特点是先有呼吸、循环功能障碍，瞳孔变化和意识障碍出现的较晚。 护理措施 (三）治疗配合 1.防治颅内压增高的护理 （1）脱水疗法护理 常用的高渗性脱水剂是20％甘露醇 （2）应用糖皮质激素护理 （3）亚低温冬眠疗法护理 250ml30分钟内快速静脉滴注，甘露醇遇冷易结晶，使用前仔细检查，如有结晶，可置于热水中溶解。 先药物降温后物理降温，停止时，先停物理降温再停止药物。 2.对症护理 ①抽搐病人，遵医嘱抗癫痫药物治疗。 ②头痛病人，遵医嘱应用镇痛剂，禁用吗啡和哌替啶。 ③躁动病人，遵医嘱给予镇静剂，切忌强制约束。 3.脑疝的急救与护理 （1）保持呼吸道通畅并吸氧 （2）快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂和利尿剂 （3）紧急做好手术前准备 护理措施 护理措施 （三）治疗配合 4.脑室引流的护理 （1）注意引流管的连接和位置：引流管开口要高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压 （2）注意引流速度和量：每日引流量以不超过500ml为宜 （3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠 （4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状 （5）严格遵守无菌操作原则，注意保持引流装置的无菌状态 （6）拔管：开颅手术后脑室引流管一般留置3～4日 Company Logo 2 1 0 7 2 1 0 7 颅内压增高病人的护理 (2) 第十章 颅脑疾病病人的护理 第一节 颅内压增高病人的护理 重点 难点 重点： 颅内压增高病人的健康史、身体状况和护理措施 难点： 1.颅内压增高病人的身体状况和处理原则 2.颅内压增高病人的护理措施 工作情景与任务 导入情景： 高中生小张，男，17岁，玩轮滑时仰面摔倒，头部受伤。据目击者讲，当时昏迷20分钟，逐渐清醒后，伤者自行趁车15分钟到家。2小时后家人发现他烦燥不安，语无伦次，立即送往医院。查体：T37.1℃，P58次/分，R14次/分，BP140/75mmHg，呈昏迷状态，右瞳孔直径5mm，左瞳孔直径2.5mm,左侧肢体无自主运动，巴宾斯基征（＋）。医嘱：20%甘露醇250ml静脉快速滴入，立即 工作任务： 1.学会对小张进行颅脑损伤的病情观察 2.正确对小张进行护理评估和护理诊断 3.正确对小张实施降低颅内压的护理 概 述 一.概念 1.颅内压 成人正常值为70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0kPa） 2.颅内压增高 当颅内压持续高于正常范围时，称为颅内压增高 二.病理生理 1.病因 引起颅内压增高的原因可归纳为三类 （1）颅腔内容物体积或量增加，如脑水肿(最常见）、脑积水、脑血流量增加等 （2）颅腔占位性病变，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等 （3）颅腔容积缩小，如狭颅症、颅底陷入症等 概 述 2.病理生理 概 述 颅内压 脑血流量 脑组织 缺血缺氧 脑水肿 脑疝：当颅内压增高到达一定程度时，可推移脑组织从高压区向低压区移位，使部分脑组织被挤入生理性空间或裂隙，形成脑疝。 概 述 护理评估 （一）健康史 病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来所做的检查和用药等情况 （二）身体状况 1.颅内压增高“三主征” 包括头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是其主要临床表现。 护理评估 护理评估 2.意识障碍:颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。 3.生命体征紊乱:血压增高，尤其是收缩压升高、脉搏徐缓、体温升高、呼吸深慢并不规则甚至呼吸停止，即库欣反应。(两慢一高） 4.脑疝 （1）小脑幕切迹疝：进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大。 （2）枕骨大孔疝：意识障碍和瞳孔改变出现较晚。病人早期可突发呼吸骤停而死亡（见右图）。 护理评估 大脑镰下疝（上）小脑幕切迹疝（中）骨大孔疝（下） 护理评估 （三）心理-社会状况 颅内压增高的病人可因头