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瑞金医院住院病人意外事件危险因素评估表事件类别跌倒坠床自伤其它一病人信息病区床号姓名性别年龄住院号诊断二评估表项目病情记分得分年龄岁或岁意识认知异常感觉视觉异常精神躁动燥狂重度抑郁焦虑行动需要协助人或物药物使用利尿剂镇痛剂降压药降糖药等其它实际分值备注根据病情选择评估的意外事件项目在相应的事件类型选项框内打勾总分分提示为高危人群三预防措施落实预防措施落实情况打表示使用手标带使用床栏给予保护使用保护性约束使用相应的警示标牌开具陪护证由家属陪护告知病人及家属有关注意事项落实相关护理记录其他首次评估日
瑞金医院住院病人意外事件危险因素评估表
(事件类别:跌倒□ 坠床□ 自伤□ 其它 )
一、病人信息
病区________ 床号________ 姓名________ 性别________
年龄________ 住院号________ 诊断________
二、评估表
项目
病情
记分
得分
年龄
>75岁或<10岁
1
意识
认知异常
1
感觉
视觉异常
1
精神
躁动、燥狂
4
重度抑郁、焦虑
4
行动
需要协助(人或物)
1
药物
使用(利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等 )
1
其它
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