201护理文书书写规范及要求(白润莲)(1).pptx

护理文书书写要求与规范白润莲一 概 念护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。二、护理文书的价值和作用是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学护理文书的价值和作用 护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。护理文书的价值和作用 护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。三、基本要求 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把病情用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录对病人的观察、护理措施，的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书是医疗纠纷提交的资料 主 观 病 历客 观 病 历与护理有关的资料患者有权复印体温单医嘱单护理记录单手术及麻醉护理记录单 1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合, 保持医疗文书与护理文书的一致性。 2、电子病历录入应使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、记录日期应当使用阿拉伯数字记录时间应当采用24小时制, 计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。 4、操作人员设置相应权限;登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认, 操作人员对本人身份标识的使用负责。 5、电子病历系统设置护理人员审査、修改的权限和时限. 6、因抢救急危重患者,未能及时书写抢救记录,责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记, 并注明补记时间 。 7、急诊护理记录:对收入急诊抢救患者以及留察期间患者,应当书写护理观察记录。四、护理文书包括123体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单45 护理评估单护士交班本（一）.体温单体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单电子录入：只要录入数据准确完整（体温、脉搏、呼吸），自动生成体温单优点：电子体温单整体录入，省时省力药物过敏:皮试或使用过程中阳性,用蓝笔写药物名称,蓝括号内 红笔写“+”;询问出的过敏史红笔记录5如“青霉素过敏”两种以上药物过敏纵向记录 ；入院时间:要与电脑接入病人的时间一致。 对新入院病人护理评估后的自理能力评分要体现在体温单上。 新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸4次，连测3天， 体温正常改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）。 体温达到37.5℃及以上者、手术、病危患者，每日测体温、脉搏、呼吸4次； 体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次，若23:00体温在38.5℃以下，03:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续三天每日4次，恢复正常三天后改为每日1次。 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。 发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患者病情。 注：邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，护理记录中如实记录。 记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内。无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“＊”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。空格栏：可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围、自理能力评分等。 血压 新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。Bid和Qd血压录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。 注意：新开的Tid和Qid血压，执行者应立即测量1次并记录。 体重 新入院时测量一次，不能测量者记录“卧床”；以后每周（周五）测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床” 总入量、总出量”栏的书写规范： （1）24小时（7: