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Pilon骨折处理策略 南方医科大学南方医院创伤骨科 王 钢 目 的 ?Pilon骨折概念及特点 ?Pilon骨折损伤机制及分类 ?Pilon骨折软组织处理及分期处理策略 ?几种常用手术治疗方法 ?固定策略及复位技巧 部分资料图片源于AO及OTC网络教育和讲师 患者 男 34 扭伤 CT 诊断 ?踝关节骨折 ?内外踝骨折 ?踝关节骨折，旋后内收型Ⅱ度 ?Pilon骨折？ 您认为的pilon骨折是什么样的？ 是否这才是Pilon ?1911 Etienne Destot 法国放射科医师首 先描述Pilon骨折：距骨像锤子撞击胫骨远 端承重面造成 ?1950 Bonin描述胫骨远端骨折为：Plafond Fracture ，胫骨远端关节面顶部(踝穴顶）- “天花板”的骨折 ?George Gumann：Pilon骨折是胫骨远端干 骺端关节内骨折。《足踝骨折》2009 胫骨远端的爆炸骨折，又称Pilon骨折 王正义《足踝外科学》P146 ……骨折片向四周爆裂。但该处四周 仅由皮肤包围，不能提供骨片向四周 移位的空间，皮肤必然受到莫大张力， 形成水泡，甚至皮肤破裂，骨片尖端 刺破皮肤。 软组织损伤严重！ 定 义 踝关节和胫骨远端的 干骺端骨折，通常伴有 踝关节关节面的粉碎或 压缩性骨折 骨折特点 ? 发生在踝关节负重关节面 ? 不同程度的压缩及粉碎 ? 高度丢失及不稳定 ? 关节软骨原发性损伤或永久性不平整 ? 软组织损伤严重、并发症多、病废率高 病 因 ? 高能量创伤- 高处跌落伤、车祸等引起的轴向压缩 ? 低能量损伤- 滑雪、溜冰等扭转机制也能引起较简单的 Pilon骨折。 损伤机制 足的位置 跖曲位： 胫骨后方 中立位： 整个关节 产生前后 背曲位： 引起胫骨 内外翻位： 产生劈裂 缩 损伤机制 暴力性质 轴向压缩暴力 旋转剪切力 两力同时作用可产生关节面 错位、压缩和干骺端粉碎骨 折—轴向对线不良 腓骨骨折 有：75～85% ，外翻剪切力导致外侧关节面损害 外翻畸形，常伴开放伤及对线不良 无：内翻剪切力，易导致内翻成角 评 估 ? Pilon骨折常为高能量损伤，经常伴随其他部位的损伤 。 ? 增加手术风险因素，包括糖尿病、外周血管疾病、骨质 疏松、吸烟以及酗酒等。 影像学评估 X-ray： ① 患侧踝关节正、侧、斜位摄片 ② 胫腓骨全长正、侧位片摄片 CT--二/三维重建:应在复位后进行评估 二维/三维CT 重建能提供额外的信息： ①骨折线的位置 ②皮质骨折块的数量和位置 ③关节粉碎的程度 ④关节面压缩和移位的程度 ⑤是否需要植骨 ⑥手术入路 评价－－－ ? X线平片经济实用，可提供大体概貌 ? CT扫描是必要的补充，精确显示关节内骨块 研究证实CT扫描将会改变64%患者的术前计划。 ? 建议在牵引复位或外固定架临时固定后行CT检查。 ? MRI在术前一般很少使用，术后可用来观察骨的血供和软骨 的存活。 X线平片 牵引后X线平片＋CT扫描 Ruedi Allgower 分型 ? I型：单纯劈裂，关节面 骨折无明显移位。 ? II型：单纯劈裂，关节 面骨折存在明显移位。 ? III型：压缩性骨折伴有 明显的关节面、干骺端 移位，常存在骨质缺损 。 classified distal tibia fractures.Maual of internal fixation,2ne ed.1979 AO/OTA分型（关节外骨折） A 1.1 螺旋形 2.1 后外嵌压 3.1 中间骨折块=3 1.2 斜形 2.2 前内契形 3.2 中间骨折块＞3 1.3 横形 2.3 延伸至骨干 3.3 延伸至骨干 AO/OTA分型（部分关节骨折） B 2.1 冠状面 3.1 冠状面 1.1 冠状面 2.2 矢状面 3.2 矢状面 1.2 矢状面 2.3 中央区 3.3 干骺端粉碎性 1.3 干骺端粉碎性 AO/OTA分型（完全关节骨折） C 1.1 无压缩 2.1 有非对称性嵌压 3.1 骨骺区 1.2 有压缩 2.2 无非对称性嵌压 3.2 骨骺-干骺端区 1.3 延伸至骨干 2.3 延伸至骨干 3.3 骨骺-干骺端-骨干区 Pilon（Plafond） 骨折 ?Pilon骨折是胫骨远端干骺 端关节内骨折，是足、踝 外伤中最难治、最复杂的 创伤 ?即使是非常有经验的创伤 骨科医师，也是一种严峻 的挑战 ?并发症高、粉碎骨折预后 差 早期处理----临床研究 ? Watson研究表明Pilon骨折后，小腿远端局部软组织 皮肤的氧供迅速减少，这个过程将持续6小时—10天 左右。 ? 严重软组织损伤的Pilon骨折，立即切开复位内固定 的患者术后几乎100%将发生软组织并发症。 早期处理------Limb Damage Control O