车向明妊娠急性脂肪肝患者剖宫产术的麻醉处理.doc

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妊娠急性脂肪肝的麻醉处理 首都医科大学附属北京妇产医院 车向明 妊娠期急性脂肪肝 定义: ? 妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP); ? 妊娠期特有的疾病,是妊娠晚期的一种严重并发 症,疾病特点为肝细胞短时间内大量快速脂肪变 性,以肝功能急剧衰竭、凝血功能障碍、黄疸为 主要临床特征,同时伴大脑、肾脏、胰腺等多脏 器功能不全 - 妊娠期急性脂肪肝 ? 第一次报道:1934年Stander 和Cadden在Am J Obstet Gynecol 杂志上发表的一篇题为《 Actue yellow atrophy of the liver in pregnancy》; ? 1956年Moore将其命名为妊娠期急性脂肪肝; ? 1961年,Sheenan通过尸检肝组织病理学检查发 现肝细胞脂肪浸润(妊娠期急性黄色肝萎缩)为 本病的特征,确定AFPL诊断标准 Standler H J, Cadden B S. Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1934;28:61-9 Sheehan H L. Jaundice in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1961;81:427-40 妊娠期急性脂肪肝 概况: ? 妊娠晚期或产后早期出现,少见,是具有潜在致命性的产 科并发症; ? 可发生于任何种族、民族和各年龄孕产妇; ? AFLP的发病率1/15000~1/7000,孕产妇死亡率由70%(60s) 下降至10~20%(80s); ? 胎儿死亡率23%,一项研究 2家医院 2年,20,0000例孕 产妇,28例AFLP,发生率1:6659,生存率100%; ? 高危人群:初产妇、多胎妊娠、孕男胎者更常见;有经产 妇复发AFLP的报道 Castro M A,Fassett M J,Reynolds T B,Reversible peripartum liver failure:A new perspective on the giagnosis,treatment and cause of acute fatty liver of pregnancy based on 28 consecutive case.Am J Obste Gynecol 1999;181:389 妊娠期急性脂肪肝 临床表现和诊断 临床表现: ? 典型的前驱症状:1--2周右上腹不适; ? 随后出现恶心、呕吐、腹痛; ? 轻度黄疸; ? 头痛症状,肝性脑病,晚期体征(暴发性肝衰 竭) 妊娠期急性脂肪肝 诊断 实验室检查: ? 血转氨酶中度升高(100~1000U/L); ? INR和部分凝血酶原时间延长、纤维蛋白原水平降 低; ? 高胆红素血症; ? 严重低血糖(与子痫前期、HELLP鉴别); 妊娠期急性脂肪肝 诊断 ? 临床表现+实验室检查+影像学检查(假阴性) ? 确诊:肝穿刺+活检 妊娠期急性脂肪肝 ? 鉴别诊断: 病毒性肝炎、胆汁淤积综合症、暴发性肝炎、子 痫前期、HELLP 综合症 AFLP、子痫前期、HELLP 综合症临床表现十分 类似,有并存可能,产科处理原则一致,加强监 护及尽早终止妊娠,故鉴别诊断非主要矛盾。 ? 国内外公认: 临床表现+异常实验室检查+肝炎指标阴 性+排除鉴别诊断疾病; ? 强调早期诊断和轻型病例的识别是改善 AFLP的关键 妊娠期急性脂肪肝 产妇围术期并发症 ? 低血糖 ? 凝血功能障碍 ? 肾功能衰竭 ? DIC ? 肝性脑病:脑水肿是致死原因 ? 胰腺炎 ? 脓血症 妊娠期急性脂肪肝 治疗 ? 终止妊娠:唯一手段,防止病情进一步恶化和胎 死宫内,迄今尚无产前康复的病例报道, 快速终止妊娠——各种症状随即消退 不终止妊娠 ——爆发性肝衰竭 ? 积极的支持治疗 妊娠期急性脂肪肝麻醉处理 麻醉选择 ?矛盾性 全身麻醉:加重肝脏负担,肝性脑病; 椎管内麻醉:凝血异常; ? 差异 国内:多采用椎管内麻醉; 国外:以全身麻醉为主(急诊) Joseph F等报道一例AFLP病例: ?患者除肝功能异常的同时还存在凝血 ? 麻醉选择硬膜外麻醉(血浆、凝血因子 ? 依据: 1 全麻对肝功能异常及肝血流的影响; 2 区域麻醉可保障肝血流稳定性; 3 区域麻醉可减少手术刺激,减少儿茶酚胺的释 放(可降低肝血流) Joseph F, Susan A. Anaesthesia for caesarean section in a patient with acute fatty liver of pregnancy. Can J Anaesth,1

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