pbl教案教师版血液系统、消化系统(王建忠).doc

赣南医学院第一临床医学院 问题导向学习 Problem-based Learning（PBL） 整合课程教案 课程学习目的： 生命科学领域：血液系统+消化系统 医学伦理领域：对患者采取保护性医疗措施的必要性 教案题目：爸爸，我为什么没有继续欺骗您？ 教案类别：教师版 撰写者：王建忠（普外二科） 阮冬华（胃肠镜室） 审阅者：曾祥福 教授/主任医师 - 1 - 教案摘要 一位 69 岁男性因最近 1 个月来常感到头晕乏力及偶然心悸、大便次数增多 并带少许粘液血便到医院就诊。门诊检查时发现患者有贫血的现象，收住血液内 科做进一步检查，发现患有缺铁性贫血，给予铁剂治疗效果不佳。后查粪潜血持 续阳性行结肠镜检查发现右半结肠恶性肿瘤，转胃肠外科手术治疗后痊愈。 上述诊疗过程中，患者女儿及其亲属出于善意对患者本人一直隐瞒恶性肿瘤 的真实病情。术后 1 月左右，女儿觉得一切都过去了，向患者告之真相。患者知 道后不能接受罹患癌症的现实，产生了严重的焦虑症状，诱发应激性上消化道大 出血不治身亡。患者女儿深感自责和愧疚，后悔没有继续为父亲保守秘密。 教学目标： 1.了解贫血可产生复杂而较缺乏特异性的多种器官的症状。 2.熟悉贫血相关的各项检查及意义，如何对贫血进行鉴别诊断。 3.学习贫血的正确治疗措施。 4.掌握右半结肠癌的临床表现和治疗方法。 5.重点学习应激性上消化道出血的病理机制和救治措施。 6.从医学伦理学层面了解对患者采取必要的保护性医疗措施的重要性。 - 2 - 第一幕 樊佑发先生年轻时参军当过几年侦查兵，虽然快 70 岁了，但身体一直很好， 总是显得精神矍铄，平时除了偶有小感冒外，很少看病就医，用他的话说：“这辈 子我就不认识医生是谁。”平素早上有晨练的习惯。昨天早上爬山时，突然感觉头 晕，眼前发黑，差点跌到，不过樊先生始终意识清醒，这已是近 1 个月以来第二 次发生这样的现象。虽然如此，他也不想去看医生，他觉得自己是不是真的老了， 只不过体力有些下降而已。在女儿的多次劝说下，他来到医院。初步的体格检查， 医师发现他一般生命体征平稳正常，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可 闻及 II 级吹风样收缩期杂音。腹部体检未发现异常。 血液常规检查发现： 项目 数值 正常范围 白血球（WBC） 6.28×109/L 4.0-10.0×109/L 红血球（RBC） 2.1×1012/L 4.2-5.4×1012/L 血红蛋白（Hb） 5.8g/dl 14-18g/dl 医师发现樊先生贫血严重，有必要查明病因，收其入住血液内科。 一、本幕在病史中提供的信息包括： 1. 69 岁老先生于运动中发生头晕、黑朦症状。 2.最近一月出现体力渐差，还有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。 3.患者虽面色苍白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中 出现心肺功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫 血所产生的各种症状早期不易察觉。 - 3 - 二、教学目标 1.贫血所引起的多器官症状。 2.影响贫血症状的因素：贫血程度、病人心肺功能、机体代偿能力等。 3.贫血诊断的临床路径（由病史与体格检查开始）。 4.鉴别急性与慢性贫血的不同临床表现。 三、提示用问题 1.樊先生头晕，眼前发黑可能原因有哪些？ 2.血红蛋白（Hb）与他的症状之间有何相关？ 3.樊先生有贫血吗？ 4.贫血最常见的症状是什么？ 5.哪些病史和体格检查对贫血有诊断意义？ 6.樊先生为非急性贫血，过去病史亦无特别，主诉各种症状亦无特异性，红细胞 指数有无异常？ 四、参考资料 1.贫血是一个病症，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，应尽量找出病因并给予适合 的治疗。 2.贫血可产生多器官症状，主要包括：①心血管系统：心悸、气喘、心脏杂音、 心电图变化；②外貌方面：面色苍白、黄疸、指甲变脆、凹陷；③神经肌肉系统： 头痛、头晕、不安、无力；④消化呼吸系统：头晕、疲乏、气喘等，通常在 Hb 少于 7-8g/dl 时出现。 3.贫血的症状除与贫血的程度有关外，贫血产生的速度、病人心肺功能、其他疾 病以及是否合并体液丢失等因素都有关系。①慢性贫血产生缓慢，无心肺疾 - 4 - 病，有足够时间代偿，这未引起组织缺氧，因而无自觉症状；②急性失血性 贫血时 RBC 迅速丢失，代偿机能未及时发挥作用；再加上血容量骤减，则 尽管病人年轻也可出现心跳呼吸加速、呼吸困难、头昏、甚至晕厥。 4.贫血严重度的划分标准 贫血程度 极重度 重度 中度 轻度 Hb 浓度 ＜30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl 90g/dl 5.急性出血的症状和体征 失血百分比 失血量(ml) 症状 体征 ＜20％ ＜1000 较少引起症状 20-30％ 1000-1500 焦虑不安 体位性低血压 活动时