预防VAP的集束化管理策略.ppt

教学目标 VAP-微生物学诊断 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。 留取标本方法： 1.ETA（经气管导管内吸引）； 2.PSB（经气管镜保护性毛刷）； 3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）； 呼吸道防御机制受损 气管插管或切开 破坏生理防御功能 削弱清除细菌能力 抑制咳嗽反射 “黏液湖” 胃内容物的反流和误吸 机械通气患者9 % --70 % 误吸性肺炎 留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭 食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道 呼吸机管道的污染 呼吸机管道密闭而潮湿 细菌移行定植重要部位 随气流进入气道 引起VAP重要因素 抗生素的不合理应用 预防VAP发生的集束化管理策略 一 加强病房管理 1）定时通风 保持室温24~26℃ 湿度 50﹪~60﹪ 2）每日2次紫外线空气消毒 3）含氯消毒液每天拖地3次 4）定期进行空气培养 严格执行无菌操作规程消毒隔离制度 严格执行无菌操作规程 接触患者进行操作前后要严格洗手 时间≥15s 吸痰完毕脱去手套及时洗手 气管和口鼻吸痰管要严格分开 吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管 三 体位护理 严防误吸 胃内容物的反流和误吸是VAP的重要危险因素 半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少 鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓慢匀速，量200~300ml/次 泵注法 进食30分钟不能进行拍背吸痰等操作 四 加强口咽的护理 口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径 口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力 口腔护理每天至少2次 五 加强人工气道的管理 适时吸痰 气道湿化 物理治疗 物理治疗 吸净呼吸道痰液及口腔分泌物 翻身 扣背 侧到位 微波震动（多频震动治疗） 同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换 不同患者使用要经过严格的消毒灭菌 管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。 增强机体免疫功能合理使用抗生素 有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫功能，从而降低患者感染性并发症的发生，是预防VAP的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优先考虑给予肠内营养。 八 合理使用呼吸机，尽量缩短通气时间 湿化液的温湿度 ?国内文献报道温度多为32-37℃，不能低于20℃，不能高于40℃。 ?相对湿度95%-100%。 ?吸入气体低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。 咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物 削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性 充分 不足 呼吸道湿化 加强人工气道湿化非常重要 湿化效果的判断 湿化满意 湿化过度 湿化不足 痰 液 稀薄、容易吸引或咳出 过度稀薄呈清水样 粘稠结痂 听 诊 无干鸣音无痰鸣音 痰鸣音多甚至诱发支气管痉挛 闻及干鸣音 病 人 呼吸通畅安静 频繁呛咳呼吸急促 刺激性咳嗽声音高亢 项目 判断 餐前施行 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。 体位引流 气道分泌物的吸引 胸部叩拍 体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出 方法： 人工拍背：每1-2h翻身1次，辅以人工拍背排痰； 电动排痰仪：一日2次、 每次15分钟。 气道分泌物的吸引 负压吸引术 人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引——吸痰。 气道分泌物的吸引 管道，湿化罐 湿化液 空气过滤网 7 天 24小时 每日 护理措施 六 呼吸机管路管理 护理措施 护理措施 * 预防VAP的集束化管理策略 RICU 计文韬 2 3 4 1 掌握 呼吸机相关性肺炎的诊断标准 呼吸机相关性肺炎发生的相关因素 预防VAP发生的集束化管理策略 熟悉 人工气道湿化的方法 机械通气患者的体位要求 微生物标本留取方法 呼吸机 相关性肺炎 机械通气中 常见而严重 发生率 病死率 并发症 7%～70% 50 % ～ 69 % 诊断标准 体温≥38.5℃ 白细胞计数＞10×109/L X线胸片示肺部出现新的浸润性病变 呼吸道出现大量脓性分泌物 4 1 2 3 机械通气时间＞48h或撤机后48h出现 痰培养至少有一种致病菌生长 5 定量培养细菌菌落计数≥104CFU/ml