甲状腺结节的病理诊断.doc

扬州大学附属医院 丁永玲 ? 炎症 ? 甲状腺肿 ? 肿瘤 ? 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 ? 病变范围：双侧、一侧、部分。 ? 大体：体积增大，坚韧，结节状，边界不清，切面 灰白，灰黄色，与癌不易区分 ? 镜下：炎症区域及肉芽肿改变 ? 鉴别：结核，结节病 ? 慢性淋巴细胞性甲状腺炎： ? ? 自身免疫性疾病 ? 大体：对称性、弥漫性肿大，表面结节状，坚韧， 分叶状结构。 ? 镜下：小叶结构保存，纤维组织增生，甲状腺滤泡 萎缩，淋巴组织增生，淋巴滤泡形成 ? 可合并 ? 弥漫性毒性甲状腺肿：突眼性甲状腺肿 ? 弥漫增大，对称 ? 自身免疫性疾病 ? 结节性甲状腺肿：常见的病理标本 ? 甲状腺大小不一结节，无完整的明显纤维包膜 ? 常见出血囊性变及钙化 ? 鉴别甲状腺瘤 甲状腺乳头状癌 结节 包膜 甲状腺滤 泡 结节性甲 多发 无 大小不 状腺肿 一，巨大 滤泡 滤泡性腺 单发 完整纤维 滤泡正常 瘤 包膜 结节 大体 显微镜 结节性甲状 多结节病灶 形状不规则 假性乳头 腺肿 的大小结节 乳头状癌 常单结节 灰白、质硬、 真性乳头， 颗粒状 细胞学及组 织学的异型 性 ? 滤泡腺瘤 ? 乳头状癌 ? 滤泡性癌 ? 低分化癌 ? 未分化癌 ? 髓样癌 ? 鳞癌 ? 粘液表皮样癌 ? 淋巴造血组织肿瘤、软组织肿瘤 ? 滤泡腺瘤 ? 非典型性腺瘤 ? 恶性潜能未定的高分化肿瘤 ? 滤泡性癌 ? 大体：单发，圆形或卵圆形结节，1-3厘米 ? 有纤维包膜，纤细 ? 肉红色，肿瘤质地细腻 ? 显微镜：滤泡大小一致，滤泡状或梁状生长。常出现间 质水肿，透明变性，纤维化等。 ? 无包膜及血管侵犯 ? CK Tg TTF-1阳性 ? CK19 CT 神经内分泌阴性 WHO: 富于细胞，核异型，不同寻常的组织 学形态，充分取材不见血管包膜侵犯。 烦恼 良性过程 信心不足 WHO: 可疑包膜和血管侵犯的肿瘤,经过 充分取材仍然不明确是否达到侵犯 标准 ? 占甲状腺癌的20% ? 大体：灰白色肉红色结节，有包膜，厚的 纤维包膜 ? 显微镜： 滤泡结构，可以有异型，也可没有异型 诊断的唯一依据：包膜和血管的侵犯 包膜的侵犯：完全侵犯，肿瘤组织全层侵 犯，看见整个侵犯切断的过程。 ?组织学异型性不重要 ?血管和包膜的侵犯 ? 滤泡腺瘤 ? 非典型性腺瘤 ? 恶性潜能未定的高分化肿瘤 ? 滤泡性癌 ? 一个疾病的连续谱系 良性——中间型——恶性 ? ≤1cm的滤泡性微癌极罕见，文献报告约为乳头状 微癌的1/10，实际上可能更少，大多为滤泡性腺瘤、 乳头状微癌的滤泡变型或＞1cm的滤泡性癌 ? 滤泡性微癌几乎都发生与女性，年龄范围33-75岁 ? 镜下，肿瘤有包膜，可见肿瘤性滤泡侵犯包膜外和/ 或包膜血管 ? 滤泡性微癌的生物学行为尚未确定，可能取决于侵犯 的程度 CK 19 TTF1 PAX8 HBME1 一种显示滤泡细胞分化，以形成 特征性乳头和/或一组核改变的恶 性上皮性肿瘤 ? 占甲状腺癌的70-80%，年轻，女性 ? 多见 ? ＜1厘米的肿块 微小乳头状癌 ? 大体：灰白色，瘢痕状或颗粒状，无 包膜，有境界 ? WHO分类（2004）定义乳头状微癌为偶尔发 现的，直径≤1cm的乳头状癌 —隐匿性乳头状癌（occult papillary carcinoma）：先有转移癌，后发现甲状腺癌 —潜伏性乳头状癌（latent papillary carcinoma）： 甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺癌 ? 甲状腺良性结节的手术切除标本中乳 头状微癌的发生率为5-17% ? 1996年，芬兰报告手术切除与乳头状 癌无关的甲状腺病变中发现24%标本和 35.6%尸检材料中有乳头状微癌 ? 有症状乳头状微癌可以具有侵袭行为 ? Meta分析显示在4432例≤1cm乳头状微 癌中： 7.2%在镜下见到肿瘤扩展到甲状腺外 28%淋巴结转移 5%复发 0.3%死于肿瘤 ? 多灶性微癌 ? 淋巴结转移 ? BRAF V600E突变状态 ? 甲状腺外扩展 BRAF突变状态 有突变 1 ? ? 肿瘤位于浅表部位 位于浅表 1 ? 肿瘤腺内播散/多灶 播散/多灶 1 ? 肿瘤性纤维化 纤维化 1 评分 淋巴结转移或复发概率 ? 低 1-2 0 中 3 20% 高 4 60% . ? CPTC:有乳头结构的经典型乳头状 癌 ? FVPTC:无乳头结构，滤泡型乳头 状癌 ? EFVPTC:具有完整包膜 ? NFVPTC:浸润性生长，非包裹性 ? 预后好，淋巴结转移率低，远处转移 率低 ? 病理遗传学特征更加接近于甲状腺滤 泡性肿瘤 ? 2014年美国人牵头众多国际头颈和内 分泌病理学家对EFVPTC进行了一项多 中心，大样本的回顾研究 ? 最近，国际研究组发现109例甲