手术讲解模板：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术.ppt

* 直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 部位：胸部 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 麻醉： 气管插管全麻，仰卧位。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 概述： 冠脉内膜切除术疗效是有限的，但是在冠状动脉外科中仍有一定地位。常用于右冠状动脉远端包括分支近端的完全闭塞，其次也用于前降支，即当靶血管完全闭塞，致血管桥与该段冠状动脉吻合有困难时，可采用冠脉内膜切除术以准备一个适当的部位供吻合。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 适应证： 冠脉内膜切除术常用于右冠状动脉远端包括分支近端的完全闭塞，其次也用于前降支，即当靶血管完全闭塞，致血管桥与该段冠状动脉吻合有困难时。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 手术禁忌： 1.感染性心内膜炎。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 手术禁忌： 2.风湿活动期。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 手术禁忌： 3.不适合体外循环手术者，如妊娠妇女。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 术前准备： 术前除了按一般心脏直视手术常规准备外，特别注意以下几点： 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 术前准备： 1.术前应详细检查，通过超声心动图等明确诊断，以确定手术适应证和方案。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 术前准备： 2.在极重度狭窄的新生儿，生后给予前列腺素E1以延缓动脉导管闭合，增加肺血流，改善缺氧。在发绀明显的病人应纠正酸中毒。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 术前准备： 3.伴有严重心衰者，应给予有效的控制心衰，以提高手术安全性。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 手术步骤： 冠状动脉内膜切除实用而安全的技术是用小剥离子进行手法剥离，以右冠状动脉远端闭塞为例，开始可在右冠状动脉远端相当于后降支起源近侧做长约1.5cm纵切口，直达阻塞灶，应用剥离子沿阻塞病变和冠状动脉外弹力膜间的平面进行剥离，游离阻塞柱芯，在动脉壁切口端将纤维栓 柱切断，钳夹住栓柱，继续 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 手术步骤： 向远端及其分支后降支剥离，将栓柱及其伸入分叉的尾端整块取出。不能反方向做内膜剥脱，而且不能在未完全闭塞的动脉上做内膜切除 术。按常规将血管桥与摘除血栓内膜的动脉壁切口进行吻合。由于切除动脉内膜的血管内径较粗，吻合时缝针可适当多缝点血管壁组织（图6.46.2.1-1）。近几年有报道 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 手术步骤： 对右冠或前降支内的长段机化血栓部位的血管前壁作纵向长切口，将栓柱直接显露后进行完整剥离，然后将血管桥远端纵行剖开至冠状动脉切口同等长度，于加宽切口同时完成远端的吻合，是一个可供选择的方法。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 手术步骤： 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 注意事项： 术中首先要进一步探查清楚冠状动脉病变情况，及时设计旁路移植手术方案；采取血管桥时要作好标志，以防止方向置反造成血流阻塞；进行吻合时手术野应 显露好，光线充分，戴放大镜操作更为确切；吻合口缝到冠状动脉切口两端时应注意显露和防止缝线挂住后壁；吻合口完成后发现有漏血时应立即补针缝合；对 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 注意事项： 吻合 口严重漏血或多处漏血，有时应拆除缝线，重新吻合。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 注意事项： 术中可能遇到几种特殊情况： 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 注意事项： 1.误伤伴行静脉 在寻找前降支靶血管时，可能将伴行的心大静脉切开。静脉壁很薄，一旦切错容易识别，鉴别困难时可插入探针探查，有助于与靶血管区别。处理方法可应用7-0线立即缝合，不致造成不良后果。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 注意事项： 2.切穿冠状动脉后壁 应以预防为主，在靶血管充盈状态下切开管腔比较稳妥，一旦误伤后壁，可应用7-0缝线修复，在管腔内做连续缝合，缝线两端应穿出后壁，线结打在血管壁外方（图6.46.1.1.1-22）。 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 注意事项： 3.冠状动脉切口下方遇局限性斑块 可将切口往下延伸，并做跨斑块的血管桥吻合，保障斑块近、远端血流通畅（图6.46.1.1.1-23）。 4.主动脉前壁钙化 应选用内乳动脉或胃网膜右动脉移植，或避开钙化部位。当移植几个 手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术伴补片移植术 注意事项： 静脉桥受限时，可做1或2个静脉桥间的端-侧吻合。此方法也可在切取静脉桥不够长时应