个案病例分享心内二2016 1课件.ppt

个案病历分享 心血管二区 郭维英 基本信息 ? 患者廖惠卿，女， 65 岁，因“反复头晕 8 年，双下肢乏力 1 周”入院。 ? 诊断： 1. 头晕、双下肢乏力查因； 2. 高血压 2 级 很高危组 现病史 ? 患者 8 年前开始出现头晕症状，自感头部晕沉感 ? 无天璇地转感、视物模糊， ? 无恶心呕吐，无头痛，无发汗，无大小便失禁 ； ? 无胸闷气促，无肢体抽搐， ? 1 周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲， 脱 水貌 ，伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动， 无意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无 口角歪斜，四肢肌张力正常，生理反射正常 既往史 ? 既往有高血压病史 8 年，近期服用 “ 厄贝沙坦 ” 降 压，自诉血压控制尚可 ? 既往曾因骨折行右侧股骨头置换术 ( 具体不详 ) 。 ? 否认 “ 结核 ” 等传染病史，无重大外伤、手术史， 未发现药物、食物过敏，无输血史。 ? 否认““糖尿病”病史 体格检查 ? T 36 ℃ P 80 次 / 分 R 16 次 / 分 BP 116/58mmHg 。 ? 神志清，精神疲，平车入院，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音。 ? 心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感，心界无明 大，心率 80 次 / 分，节律规整，心音无明显增强或减 弱，各瓣膜区未闻及杂音。 ? 腹平软，无压痛、反跳痛， Murphys 征阴性，肝脾肋 下未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠 鸣音正常，未闻及血管杂音。 ? 四肢肌张力正常。生理反射正常，病理征未引出，感 觉系统及共济系统未见异常。 辅助检查 2015-11-12 住院当天检查 心电图： 1. 窦性心律 2. 电轴左偏； 3.QT 间期延长及 ST-T 改变 血常规： WBC 9.67 10E+9/L 。 急诊生化： 葡萄糖 52.70 mmol/L 糖化血红蛋白 (HbAlc) 15.2% 甘油三酯 4.64mmol/L 辅助检查 入院时（ 2015-11-12 ） 11 ： 30 末梢血糖测不出 , 测血酮 2.6mmol/L （空腹 ) 。 13 ： 00 末梢血糖测不出 14 ： 00 末梢血糖测不出 15 ： 00 测得末梢血糖： 25.3mmol/L( 患者少量进餐 ) 16 ： 00 测得末梢血糖： 23.5mmol/L 17 ： 00 测得末梢血糖： 20.7mmol/L 18 ： 00 测得末梢血糖： 20.3mmol/L 19 ： 00 复查急诊生化：葡萄糖 23.67 mmol/L , 测得 末梢血糖： 19.5mmol/L 。 根据辅助检查结果诊断考虑： 糖尿病 糖尿病酮症。 2015-11-12 11:40 启用 NS50ml 加 RI50u 静脉注射 6ml 后予 6ml/h 静脉泵注，并补 液 3000ml 。 2015-11-13 03:00 测末梢血糖 9.6mmol/L ， 予停用胰岛素液体，改为三餐前门冬胰岛素 30 （诺和锐特充 30R ）皮下注射降糖，住院 期间无口服降糖类药物。 在院情况及处理 —— 血糖 在院情况及处理 —— 血糖 时间 06 ： 00 10 ： 00 15 ： 00 22 ： 00 医嘱 11-12 11 ： 30 入院 HI 17.4 NS50ml+RI50u ， 6ml/h 静脉泵注 11-13 10.5 21.7 24.4 26.9 诺和锐 30 特充 早 8U 午 6U 晚 8U 餐前 15 ： 00 和 22 ： 00 分别皮下注射 RI10U 11-14 13.2 18.3 19.6 22.9 诺和锐 30 特充早 12u 午 10u 晚 10u 餐 前 11-15 13.4 20 13.3 22.3 11-16 9.5 15.2 11.6 15.6 诺和锐 30 特充早 16U 午 14U 晚 14u 餐 前 11-17 10.7 15.2 11.9 18.3 11-18 10.1 16.7 19.5 17.6 11-19 6.7 14.7 10.9 9.6 诺和锐 30 特充早 20U 午 16U 晚 16U