保护性约束带知情同意书.pdf

______________________________________________________________________________________________________________ 青岛市第三人民医院重症医学科 使用保护性约束带告知书 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 诊断： 尊敬的患者家属： 保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为“ Restraint ，” 非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚至有些病人及家属误解。 保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、 预防坠床、预防 自伤及其他意外损伤。主要用于有脱管风险、有自伤可能性的患者。 处于烦躁期、谵妄的患者 意识模糊，不能完全配合治疗者 外伤后疼痛期患者 处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者 脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者 身体留置有各种管道的患者：如鼻胃管、鼻肠管、鼻胆管、 PICC 、中心静 脉导管、气管插管、呼吸机管路、椎管外引流管、脑室外引流管、经皮穿 刺的各种留置导管及各种监测仪器导线等 其他在家属看护、手工保护效果不佳者 保护性约束带使用过程中可能出现的并发症：局部皮肤红肿、破溃、起泡、 感染；关节脱位、骨折；其他不可预知的意外情况。 患者及家属须注意事项： 保护性约束措施确为保护患者、 支持治疗的连续性 而设，不经医护人员允许不可私自取下， 在使用过程中有发生与目的相关事件的 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 可能性， 医务人员已将使用保护性约束措施的目的、 并发症、 患者及家属须注意 事项详细告知， 签字人认真阅读并理解以上内容， 无论是否同意使用， 请在知情 同意书下方签署意见。 家属签字： 谈话医师 与患者关系： 时间： 年 月 日 时 分 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！ 精品资料