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重性精神疾病患者放弃体检
知情同意书
患者姓名：
代签人姓名： 与患者关系：
联系电话：
按照国家基本公共卫生服务的要求，我单位免费为重性精神疾病
患者每年免费提供 1 次健康检查， 体检内容包括： 一般体格检查、 血
压、体重、血常规 (含白细胞分类 ) 、转氨酶、血糖、心电图。
服务单位（盖章） ：
我已阅读以上服务内容，鉴于患者病情特殊，自愿放弃
享受免费体检服务。
签字人（签名） ：
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