暴发性心肌炎剖析.ppt

早期识别 ? 以心外症状为首发表现而精神萎靡者 ? 暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中 以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、 ? 呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿 , 若同时 ? 伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍 ? 白、末梢循环不良时 , 要考虑到暴发性心肌炎 ? 的可能。 治疗 ? 治疗目标： 维持患儿正常的心输出量， ? 以保证正常的组织灌注。 治疗 ? 一、 一般治疗 ? 二、 营养心肌治疗 ? 三、 心功能不全的治疗 ? 四、 心源性休克的治疗 ? 五、 严重心律失常的治疗 ? 六、 人血丙种球蛋白治疗 ? 七、 肾上腺皮质激素治疗 ? 八、 抗病毒治疗 ? 九、 机械通气 ? 十、 机械辅助支持 治疗（一）：一般治疗 ? 心电、血压监护 ? 记录 24 小时出入量 ? 吸氧 ? 烦躁时镇静 ? 告病危 ? 控制静脉入液量和速度 治疗（二）：营养心肌治疗 ? 大剂量维生素 C ： 每次 150-200mg/kg , 在 5-10 ? 分钟内缓慢注入 , 必要时 12h 后可重复一次。 ? 磷酸肌酸钠： 每次 0.5-1g ，每日 1 次，在 30 分钟 ? 内静脉滴注。 ? 果糖二磷酸钠： 每次 1-2ml/kg ， 每日 1-2 次静滴 ? 辅酶 Q10: 每次 5-10mg ，每日 3 次口服 治疗（三）：心功能不全的治疗 ? 多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农： ? 在此时应用是非常有益的 , 因为它们能够 在强心的同时 , 还降低心脏负荷。多巴胺 5 μ g/ ( kg.min) 静脉输入。米力农负荷量 25 ～ 75ug/ ㎏， 5~10 分钟缓慢静注，以后 每分钟 0.25 ～ 1.0ug/ ㎏维持，每日最大剂量 不超过 1.13mg/ ㎏。 治疗（三）：心功能不全的治疗 ? 洋地黄： ? 暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性 增高 , 容易发生心律失常 , 因此 , 应用洋地黄 类强心药应非常小心 , 一般主张应用抗心衰 剂量的 1/2 或 2/3 为宜 , 而且不应当应用快速 洋地黄化的用法。 治疗（三）：心功能不全的治疗 ? 利尿剂： ? 减轻心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺 水肿患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿 剂，因为可以加重低血压及减少冠脉血流 灌注。 暴发性心肌炎的诊断及治疗 病例 ? 白雨杨，男， 13 岁，因“突发胸痛、呕吐 6 小时”于 2015-11-16 17:07 入院。 ? 现病史： 6 小时前患儿上体育课跑步时突发胸痛，位于心 前区，手掌大小，呈持续闷痛，无颈肩背部放射痛，与呼 吸或体位改变无明显关系，伴频发恶心、呕吐，为胃内容 物，非喷射性，伴胸闷、气短、伴头晕，无黑朦、晕厥， 无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，后胸闷、气短逐渐 加重，急送至解放军三二三医院，入院时可见患儿咳粉红 色泡沫样痰，双肺可闻及大量湿性啰音，拍胸片示“两肺 感染或肺水肿”，考虑“急性左心衰，心肌炎？”立即予 心电监护、吸氧、无创呼吸机辅助通气，静推“西地兰 0.2mg 、呋塞米 10mg ”改善心功能，静滴“门冬氨酸钾 ? 镁，磷酸肌酸钠”营养心肌治疗。患儿仍 有端坐呼吸、头晕不适等症状。为进一步 诊治转我院，门诊以“急性心力衰竭 心肌 炎？”收住院。自发病以来，精神状态较 差，食纳差，大小便正常。 ? 既往史：否认长时间感冒、腹泻、发热病 史，既往体健，按计划预防接种 个人史及家族史无明显异常 ? 查体： T36.2 ℃ P128 次 / 分 R29 次 / 分车入 病房，急性病容，神志清， 精神差，端坐 呼吸 ，咽红，扁桃体 ∥ °肿大。颈软，两肺 呼吸音粗， 左肺底可闻及湿性罗音。 心率 128 次 / 分，律齐， 心音亢进， 杂音未闻及。 腹软，肝脾肋下未及。神经系统检查无异 常。 辅助检查 ? 心电图：阵发性室性心动过速，房性心动 过速， ST-T 改变 ? 心肌酶谱： CK 9864U/L CK-MB 689.4U/L ? 肌钙蛋白 I50000pg/mL ，肌钙蛋白 T 9.19ng/Ml ? 胸片考虑两肺感染或肺水肿 ? 初步诊断？ ? 治疗？ ? 患儿入院后即予床边心电图，示 S-T 段压低，结合胸片及 临床症状及体征，高度怀疑“暴发性心肌炎，心力衰竭”， 即查心肌酶谱及肌钙蛋白，血气分析等。入院后立即予心 电监护、鼻导管吸氧，拉氧头孢抗感染，西地兰强心、速 尿利尿、地塞米松抗炎，维生素 C 营养心肌，补液支持治 疗。 ? 床旁心超：左室壁运动普遍性减低，左室整体收缩功能减 低，三尖瓣中量反流，肺动脉高压（中度 ) ? 心肌酶谱示肌酸激酶 -MB 689.4U/l ，肌钙蛋白 T 9.19ng/ml ? 诊断明确：重症暴发性心肌炎，心力衰竭 定义 ?