2019胰腺炎指南解读.ppt

AP 的完整诊断 推荐意见11：AP的完整诊断应包括AP分类、病因和全身或局部并发症。（证据质量：中 ；推荐等级：强） 急性胰腺炎的治疗 (一)器官功能维护 (二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用 (三)营养支持 (四)抗菌药物应用 (五)益生菌应用 (六)胆源性胰腺炎的内镜治疗 (七)局部并发症的处理 (八）全身并发症处理 (九)中医药应用 (十)外科手术治疗 (十一)止痛措施 (一)器官功能的维护 早期液体复苏目的是改善有效循环血容量和器官灌注不足,建议采用“目标导向治疗”策略。 具体补液措施可分为快速扩容和调整体内液体分布 2 个阶段,必要时使用血管活性药物(如去甲肾上腺素或多巴胺)维持血压。 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。 输液种类包括胶体物质(天然胶体如新鲜血浆、人血白蛋白)、0. 9% NaCl 溶液(生理盐水)和平衡液(乳酸林格液)。 扩容时应注意晶体与胶体的比例(推荐初始比例为晶体∶ 胶体=2∶ 1),并控制输液速度(在快速扩容阶段可达5 ~10 ml/kg/h)。 早期液体复苏时推荐采用“目标导向治疗”策略，注意输注液体的晶体与胶体比例，并控制输液速度。 （证据质量：中；推荐等级：中） 推荐意见12 (一)器官功能的维护 液体复苏在保障初期快速扩容的同时也应避免过度的液体复苏,否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。 复苏成功的指标包括:尿量 0. 5 ~ 1 ml·/kg /h、平均动脉压(MAP) 65 mmHg、心率 120 次/ min、BUN 7. 14 mmol/ L(如果 BUN 7. 14mmol/ L,在 24 h 内下降至少1. 79 mmol/ L)、Hct 在35% ~44% 之间。入院后的24 ~ 48 h,应每隔4 ~6 h评估液体需求。 在达到复苏指标后应控制液体输注速度和输液量,并可小剂量应用利尿剂避免组织水肿。 早期液体复苏时需设立复苏终点，每隔4～6 h评估液体需求，避免补液过度。（证据质量：中；推荐等级：强） 推荐意见13 乳酸林格液、生理盐水作为晶体液均可用于液体复苏，不推荐应用羟乙基淀粉（HES）作为胶体液应用于液体复苏。（证据质量：弱；推荐等级：强） 推荐意见14 (一)器官功能的维护 2、呼吸机辅助通气 SAP 发生急性肺损伤时应给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在 95% 以上,要动态监测患者血气分析结果。 当进展至 ARDS 时, 及时采用机械通气呼吸机支持治疗。 3. 持续性肾脏替代治疗 持续性肾脏替代治疗（CRRT）可用于伴有肾功能衰竭的重症急性胰腺炎（SAP）治疗，需严格控制其用于全身炎症反应综合征（SIRS）的适应证，同时需注意血源性感染的风险。（证据质量：弱；推荐等级：弱） 推荐意见15 (一)器官功能的维护 4、腹腔间隔室综合征的处理 ACS 的死亡率极高。 对于存在过度补液情况、合并肾功能衰竭以及 CT 可见腹腔大量渗出积液的AP 患者,建议持续监测 IAP。 当 IAP 持续或反复≥12 mmHg 时,推荐采取非手术治疗,包括胃肠减压、腹内减压(引流腹腔积液)、改善腹壁的顺应性、适量的补液以及控制循环容量、改善肠道功能,目标是将 IAP 维持在 15 mmHg。 在经积极的非手术干预治疗后,IAP 仍 20 mmHg 的患者,如同时存在其他器官功能障碍和衰竭风险,应采取更积极的外科干预治疗,直至剖腹手术减压。 合并IAH或ACS的SAP患者需密切监测腹腔内压力，同时采取积极的非手术干预措施，必要时外科干预。（证据质量：高；推荐等级：强） 推荐意见16 (一)器官功能的维护 5. 其他器官功能的支持 出现肝功能异常时可予以保肝药物,弥散性血管内凝血(DIC)时可使用肝素,上消化道出血可应用质子泵抑制剂(PPI)。 对于 SAP 患者还应特别注意维护肠道功能,因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用,需要密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化,及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等,可应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。 同时应用中药,如芒硝等外敷有利于肠道功能的改善。 (二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽) 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,也可对抗 SIRS,对于预防 ERCP 术后胰腺炎也有积极作用。 PPI 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可以预防应激性溃疡的发生。 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与 AP 进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶 A 等的释放和活性,还可