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机电类特种设备检验申报与受理单
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机电类特种设备检验申报与受理单
存档编号 受理号:
使用管理单位
(盖章)
产权单位
使用单位联系人
联系电话
传
真
手机号码
设备详细地址
市/州 县 路/社区 栋 号
申报种类
电梯 起重机械 场(厂)内机动车辆 游乐设施
申请检验性质
安装监督检验 改造(大修)监督检验 定期检验 首验
专项检验 复检 限速器校验
检验申报代办单位
联系人
联系电话
维修保养单位
(盖章)
联系人
手机/固话
安装改造大修单位
(监督检验填)(盖章)
联系人
手机/固话
检验交通配合方式
申报单位出车 检验单位出车(交通费用由使用单位支付)
检验配合单位
缴款单位
使用单位 施工单位
其它:维修保养单位
报告发放方式
窗 领取 快递邮寄
缴款单位名称
检验设备明细表(可另附表)
序号
注册代码/出厂编号
设备名称
型号
层站/起重量
限速器是否需要检验
备注
申报说明
申报时间
年 月 日
检验机构接收确认
资料接收人
接收日期
年 月 日
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