感染核心制度.doc

第三部分 医院感染管理 核心制度 医院感染管理制度 1、根据卫生部《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物处理条例》等制定以下制度：医院感染管理监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、职业暴露防护制度。 2、根据制度的制定进行督促检查，资料存档。 3、制定查房制度，每周三上午查房，检查医院感染有关内容。 4、制定医院抗菌药物管理、医院合理使用抗生素原则，不定期的抽查用药情况。 5、制定医院感染管理质量检查标准，每季度进行通报一次，并与兑现工资挂钩。 6、制定培训考核制度，对新上岗的医护技人员进行岗前培训，每年进行一次全院职工医院感染知识的考试。 医院重点科室隔离制度 1、严格遵守操作技术规程，戴帽子、口罩，操作前要洗手。 2、对化学消毒剂每日进行浓度监测。 3、接触病人的用品，做到一人一用一消毒灭菌。 4、医院重点科室布局合理，进入ICU、新生儿室、产房、无菌室应换专用工作服。 5、对医疗废弃物严格按国家的规定分类收集密闭运送或消毒灭菌处理。 6、对特殊的感染病人进行严格隔离，对房间进行终末消毒。 7、HbsAg阳性的病人，在进行内镜检查时应安排最后，并要有登记。 医院感染暴发报告控制制度 1、对暴发的病例进行调查及生物学监测，确定是否医院感染暴发。 2、严格执行消毒隔离制度，控制病菌的蔓延。 3、及时报告院领导及预防部门。 4、成立医疗专案组，采取相应的治疗、护理措施。 5、暴发过后进行认真的查找原因，全院专家组进行讨论，提出整改意见。 医院感染监测制度 1、每月下旬由兼职人员到科室进行环境卫生学监测。 2、监测地方：内科系统治疗室、外科系统治疗室、换药室。手术室、供应室、胃镜室、口腔科、新生儿病房、产房、ICU。 3、监测结果不合格的科室，分析原因，采取有效措施，重新监测，直至合格，并做罚款处理。 4、监测结果报告单由各科室和医院感染办公室各存档一份。 5、对供应室、手术室的压力蒸气灭菌效果除每锅用化学批示卡监测外，每月进行一次生物学监测，不合格查找原因及时整改。 抗感染药物管理制度 1、由医院感染办公室召集医务科、药剂科分管院长每月进行一次抗感染药物使用情况的查房、检查，督导全院抗感染药物使用的管理工作。 2、检验科应检测院内细菌源，对主要的致病菌及其药敏试验结果每季公布一次，为临床合理使用抗生素药物提供依据。 3、药剂科应及时为临床提供抗感染药物信息，包括药物应用新动态、药物不良反应、耐药菌动态信息等。 4、各临床科室应通过讲座、培训等方式，提高医生合理使用抗感染药物意识，掌握抗感染药物合理应用原则，提高用药前相关标本的送检率。据细菌培养及药敏试验结果，合理使用抗感染药物。 5、各临床科室及护理部应做好对护士加强合理应用抗感染药物的教育培训工作，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，做好各种标本的留样和送检工作。 医院感染继续教育制度 1、新分配来院工作的医护人员在人事科报到后，医院感染作为岗前教育内容之一，学习后经考试合格才能上岗。 2、实习医师岗前培训由科教科负责安排学习，进修医师岗前培训由医务科负责安排学习，学习护士、进修护士岗前培训由科教科负责安排学习。学习内容由医院感染办公室提供。 3、新上岗工作、临时工的培训由人事科专人负责，学习预防医院感染的规章制度，着重和他们从事的工作有关的消毒、隔离知识的技术。学习资料由医院感染办公室提供。 4、各科的监控员（兼职）由医院感染办公室对他们进行定期业务培训。 5、凡在临床科室任总住院医师的，均由医院感染办公室对他们进行培训，重点学习医院感染的诊断标准和监控措施，学习合理使用抗生素等。 6、医院感染的专职人员应掌握当前医院感染控制的发展动态，并不定期的举办医院感染理论与实践讲习班。 医疗废物管理制度 1、根据国务院《医疗废物管理条例》制定医院医疗废物管理制度。 2、医院废物管理实行全员参与，依法管理。 3、医务处、护理部、门诊部负责监督，指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装、登记工作。 4、医院感染管理办公室负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及全员培训。 5、总务处负责医疗废物的运送、储存、暂储地设施的日常管理，保证收集、运送、储存地人员的个人防护物质，每年对上述人员进行检查一次。 6、医疗废物实行分类收集法。 7、病区内的生活废物，应用黑色塑料袋封装，转运在指定的生活场集中点，由总务处负责定时运出，医疗垃圾用黄色垃圾袋封装后进行处理。 8、检验科的医疗废物进行高压消毒处理，病理室、手术室产生的医疗垃圾送焚烧。 9、医院污水排放应符合国家《医院污水排放标准》。 10、药物性废物、化学性废