CKD减少尿蛋白延缓进展的策略44页文档.ppt

β 受体阻滞剂治疗（ A ） * 倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷 米普利相近 AASK , JAMA 2019 * 交感抑制作用可能是其机制之一 JASN 2019 控制蛋白质摄入量（ A ） * 蛋白质摄入量由正常水平（ 1.0~1.5g/kg IBW/ d ）减至 0.7g/kg IBW/ d 可使蛋白尿减少 50% KI 2019 * 使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病 CKD KI 2019 ， KI 2019 * 蛋白尿＜ 0.25/d 时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延 缓其发展成大量蛋白尿 KI 2019 * 用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的 作用（含抗氧化物和 NO 供体） AJKD 2019 ， KI 2019 * 检查饮食蛋白摄入量推荐测 24h 尿尿素 KI 2019 减少蛋白尿的策略（ B ） 干 预 目 标 和 评 价 1 、限制 Nacl 摄入 氯化钠 5.0g/d ，增进 ACEI 、 ARB 、 NDH- CCB 疗效 2 、控制水份摄入 使尿量不＞ 2.0L/d ，尿量增加 1% ，蛋白尿 增加 1% （ MDRD ） 3 、 NDH-CCB 减少蛋白尿 4 、控制血脂 他汀类有降蛋白尿和肾保护作用 5 、拮抗醛固酮 安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用 6 、戒烟 7 、绝经期妇女避免雌 激素替代 雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和 CVD 危 险性 8 、避免剧烈运动 半卧位和卧位减少蛋白尿 9 、肥胖者减少体重 肥胖导致 FSGS 慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓 肾衰发展的策略 侯凡凡 第一军医大学南方医院肾内科 中国人民解放军肾脏病研究所 CKD 减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略 * 蛋白尿是影响 CKD 预后的重要因素 * 为什么蛋白尿影响 CKD 的预后 * CKD 时蛋白尿的治疗策略 * CKD 时抗蛋白尿治疗的指征 蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素 慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重， GFR 进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选 择性的微小病变例外） 肾小球疾病 GFR 降低与基线蛋白尿的关系 MDRD （ n=585 ）基线 GFR ： 38.6 ± 0.4ml/min 基线蛋白尿（ g/d ） ＜ 1.0 1~3 ＞ 3.0 GFR↓(ml/min/1.73m 2 /y) 1.7 ± 0.3 4.9 ± 0.5 8.3 ± 0.7 Amn Intern Med 2019;123:754 蛋白尿是 CKD 患者 CVD 的危险因素 作者 年份 对象 n 蛋白尿 定义 CVD 定义 CVD 预后 总死 亡率 Stehouwe 2019 2 型 DM ， ＜ 66y 363 白蛋白尿 NA NA + Gerstein 2019 DM+CVD 危险因素 3498 白蛋白尿 MI 、 CD 、 CVD + + Gerstein 2019 非 DM+ 血 管病 5545 蛋白尿 MI 、 CD 、 CVD + + De Leeuw 2019 收缩压 ↑ ， ≥ 60y 4695 蛋白尿 IHD 、 CD + + Hillege 2019 Groningen 社区 40458 蛋白尿 CVD + + Muotner 2019 NHANES Ⅱ 6534 蛋白尿 CVD + + CKD 减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略 * 蛋白尿是影响 CKD 预后的重要因素 * 为什么蛋白尿影响 CKD 的预后 * CKD 时蛋白尿的治疗策略 * CKD 时抗蛋白尿治疗的指征 为何大量蛋白尿加速肾功能恶化 * 大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重 ( 标志 ) * 严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性 ( 机制 ) ? 非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管 C5-9 沉积 ? 蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌 C3 ? 补体成分基因敲除的 5/6 肾切除大鼠只有蛋白尿，无 C5-9 沉积和进行性肾损害 减少蛋白尿延缓 GFR 降低 MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食） 4 个月时， 尿蛋白每减少 1.0g/d ，随后 GFR 的降低减少 1.0ml/min/y REIN Study ACEI 治疗 3 个月时，尿蛋白每减少 1.0g/