中国医疗保险制度的变革94页文档.ppt

医学课件 63 “ 三步走”： 第三步， 2019-2020 年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系 ? 提升新农合的管理能力和保障水平。 ? 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 ? 把公共品的普及性、可及性和可选择性结 合起来。 医疗保障的实施步骤 医学课件 64 三、医疗保险药品目录 医学课件 65 （一）、 国家医疗保险药品目录回顾 （二）、新版药品目录的主要变化 医学课件 66 2000 年 《国家基本医疗保险药品目录》 --- 适用范围：城镇职工基本医疗保险 --- 西药、中成药、民族药共计 1535 个品种 --- 中药饮片目录采用排除法制订， 单方不予支付有 99 种， 单方及复方均不予支付有 28 种和 1 个类别 （一）国家医疗保险药品目录回顾 医学课件 67 2019 年 《国家基本医疗保险、工伤保险保险药 品目录》 — 适用范围扩大到工伤保险 — 西药品种 1031 个（其中甲类 315 个）、 中成药品种 823 个（其中甲类 135 个）、 民族药品种 47 个 — 中药饮片没有变化 （一）国家医疗保险药品目录回顾 医学课件 68 2019 年 为适应城镇居民基本医疗保险试点 的需要 — 适用范围扩大到居民医保 — 增加了 36 个儿童用药品种 （其中：西药 13 个，中成药 23 个） — 放宽了对儿童用药的剂型限制 （一）国家医疗保险药品目录回顾 医学课件 31 实现管理理念的转变 ? 管理对象 : 参保人员 医疗服务提供者 — 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长 — 供方控制是国际管理的趋势 — 是“以人为本”科学发展观的要求 ? 管理内容 : 医疗保险待遇支付 医疗服务成本控制 — 供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律 — 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格 决定过程 ? 管理环节 : 事后监管 医疗服务提供的全程监管 — 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进 行质量监督 — 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪 ? 管理手段 : 范围控制 费用控制 — 把费用结算作为管理的核心 医学课件 32 医疗保险管理政策的完善 ? 完善费用结算方式 — 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成 “团购”效应 — 协商确定收付费方式及标准 — 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等能够 促使医疗机构主动参与管理，控制医疗服务成本的结算方 式 ? 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入 医学课件 33 医疗保险管理政策的完善 ? 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 — 建立动态的定点准入和退出机制 — 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定， 实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 — 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 — 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处 罚 医学课件 34 当前医疗保障的主要任务及措施（ 1 ） 三年内基本医疗保障覆盖城乡全体居民，参保率提高 到 90% 以上 ■ 城镇： 2009 年 3.9 亿人， 2019 年 4.5 亿人 ■ 全面推开城镇居民基本医疗保险制度 ■ 解决历史遗留问题 ■ 落实灵活就业人员、农民工参保政策 医学课件 35 当前医疗保障的主要任务及措施（ 2 ） 提高基本医疗保障水平 ■ 提高筹资标准： 2019 年 120 元 ■ 提高住院费用报销比例：职工医保 75% 、居民医保