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4 ．急性脑卒中：急性缺血性脑卒中患者应尽早考虑 LDUH 或 LMWH 并建议联合机械性预防措施预防 VTE ， 但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险。建议对出血 性脑卒中患者使用机械性措施预防 VTE 。 5 ．肾功能不全：肾功能不全会延长 LMWH 的半衰期而 增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的 患者，建议选择 LDUH 作为预防性抗凝治疗的药物。对 肌酐清除率 30 ml ／ min 的患者，如选择 LMWH 建议减 量；如有条件，建议每 1 ～ 2 d 监测凝血因子 Xa 水平，据 此调整剂量。 6 ． ICU 患者： ICU 中高危 VTE 患者如无禁忌证，应使用 LDUH 或 LMWH 进行预防，并建议联合应用机械方法预防 VTE 。对同时有高出血风险的患者，先采取 GCS 和 ( 或 )IPC 预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预 防血栓，或药物与机械方法联合应用。对药物和机械预防 措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查， 以便尽 早发现和预防 VTE 。 7 ．其他人群：对于过度肥胖或消瘦的 VTE 高风险内科 患者应根据体重调整预防药物的剂量。对高龄患者采用 药物预防需加强临床监测。由于高龄患者通常伴有肾功 能损害、多种合并症、对口服抗凝药易过敏、其他合并 用药互相作用， VTE 预防可能导致高龄 VTE 高风险患者 加剧出血。出血风险高的高龄患者可行机械预防。 ( 四 ) 几点说明 由于 VTE 的发生发展是十分复杂的病理、生理过程，预 防 VTE 前必须进行个体化评估，权衡抗凝 与出血的利弊，预防前应认真阅读药物和器械相关 说明书。应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药， 及时采取相应处理措施。即使进行积极的 VTE 预 防，仍有发生 VTE 的风险，一旦发生，应采取相应治 疗措施 ( 附录三 ) 。 附录 附录一：出血风险因素 VTE 预防的同时应考虑患者的出血风险，但该风险不会降 低内科住院患者尤其是 VTE 高风险患者进行 VTE 预防的必 要性。对 15 156 例患者的调查发现，内科患者住院 14 d 内出血率为 3 ． 2 ％，主要出血风险因素包括活动性胃十 二指肠溃疡、已有出血、血小板减少，另外年龄、肝肾 功能不全、中心静脉导管、 ICU 、风湿、恶性肿瘤、男性 等因素也可能增加出血风险。对已有出血或出血高风险 的患者，美国 ACCP 建议首先使用机械预防 (GCS 或 IPC) 直 至出血停止或出血风险降低，但之后仍需进行药物预防。 内科住院患者的出血风险评估见表 2 ， 1 项出血 OR3 的 因素即为高危患者，存在 2 项及以上出血 OR3 的因素为 高危患者。 附录二：肝素诱导的血小板减少症 HIT 是肝素类药物的一种严重不良反应，与免疫介导相关， 表现为血小板减少 ( 减少 30 ％以上 ) 、动脉和 ( 或 ) 静脉血栓形 成。其典型症状出现在应用 UFH 或 LMWH 后 5 ～ 10 d 。 UFH 导致 HIT 的发生率是 LMWH 的 10 倍。内科 HIT 患病率 为 1 ％，外 科为 1 ％～ 5 ％。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任 何部位， 5 ％～ 10 ％的 HIT 患者因新发血栓栓塞死亡。 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防 中国专家建议 (201 5) 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组 中华医学会呼吸病学分会中华医学会老年医学分会 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会《中华老年医学杂志》编辑委 员会 科室： 报告人：郑云爱 前言 ? 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism ， VTE) 是住院 患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院 患者 VTE 的预防已受到重视，而内科住院患者 VTE 的预防则 相对不足。内科患者 VTE 通常发病隐匿、临床症状不明显、 诊治成本高，因此，科学评估内科患者 VTE 风险从而对高风 险内科患者采取预防措施尤为重要。 近年来，新的内科住院患者 VTE 预防的循证医学证据不断 出现，有鉴于此，在 2009 年版本的基础上，再次组织国内 相关学科的专家对内科住院患者 VTE 的患病率、危险因素、 预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参 考。 一、概述 ? ( 一 ) 相关定义 VTE 是包括深静脉血栓形成 (deep venousthrombosis ， DVT) 和肺血栓栓塞症 (pulmonarythromboembolism ， PTE) 在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性