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Company name 1 三 级医 院 评审 分析 Company name 2 现场评审方式方法 评审方式和方法： 调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检 查、查阅资料 1 、基本法：评审通过看、问、查、追判定 科室遵从和执行标准细则的程度 2 、以检查的内容确定检查的方法 3 、从不同角度证实问题来选择方法 Company name 3 现场信息采集 方法：看、问、查、追。通过看、问、查、 追判定科室遵从和执行标准细则的程度。 点线结合 Company name 4 掌握评审技巧 有的放失，依据条款，采集真实、完整、准确的信息 看你要看的、问你想知的、回归条款的 （纵然灵活性是追踪方法的活力和生命力所在，要看 到什么问什么、问到什么查什么、查到什么追什么） 注意样本量和采集信息 面对查到的问题 1 ）在一个环节发现问题，可上、下追踪 查 C 条款的问题，要追踪 B 条款的监管 确认矛盾处，写与做的一致程度 印证执行层、监管层和顶层设计的一致性 2 ）前面检查的问题可在后面内容中求证 3 ）多方验证、核实 Company name 5 主要关注： 显示医疗常态管理的工作记录 对质量安全问题解决过程中使用的 PDCA 工 具 医疗监测指标的选择 统计数据的应用 取得成效数据结果和资料 Company name 6 关注内容： 1 、科室一般情况 科室运行构架，医护人员基本情况、人员流动 情况，紧急情况下人员替代方案，工作计划、 规划，仪器设备配备，业务范围和专业特色。 2 、培训考核情况 培训考核规定，法律法规、三基、业务培训 记录及考核（课件、试卷、签到、成绩）。 3 、医疗技术准入管理 手术分级管理、技术分类分级管理，二类以上 医疗技术准入申请书及批准资料，新开展医疗 技术的管理，高风险诊疗项目风险与损害处置 预案，专业技术操作规范和临床诊疗指南。 Company name 7 关注内容 4 、医疗授权管理 相关规定，各级医师处方、手术、操作、医疗授权， 医师的能力评价考核与再授权管理，特殊上岗证（大 型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）， 职能部门的监管和反馈情况记录，持续改进记录。 5 、医疗规章制度落实 病例讨论、疑难危重病病人（住院超过 30 天）、死亡 病例、病情评估、会诊、交接班、危急值管理，非计 划再次手术、重大疑难手术管理等，持续改进情况。 6 、临床路径管理 目录、管理组织、相关规定和指标，入组率、完成率、 变异和退出等统计分析及改进措施、知情同意落实等。 Company name 8 关注内容 7 、质量安全管理及持续改进 质量与安全管理组织、制定方案、指标、监管等，能 够体现运用质量管理方法和工具进行管理持续改进效 果。 8 、病历质量 体现病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程中医疗管 理工作的着力点。评审专家追踪检查的首要资料与线 索（归档、运行病例） 9 、医疗安全、不良事件管理（风险评估、处置预案、信息 上报） 10 、设备维护 11 、药品管理（抗菌药、激素、营养） 12 、病情评估 13 、医患间有效沟通和告知 14 、应急（处置预案、抢救、防护、停电、火灾） Company name 9 找准切入点，看、问、查、追 追踪 — 患者住院时间超过 30 天的管理 通过追踪可以检查诊疗规范、诊疗计划、 医疗核心制度的落实，知情同意和履行告知★执 行查对制度和患者身份识别★院内外会诊、手术 安全核查和手术风险评估★非计划再次手术监控 ★高风险技术操作人员授权及动态管理★医疗质 量管理、医疗技术管理、风险管理、评估管理、 临床危急值管理★科室平均住院日★多重耐药菌 感染控制监管★不良事件上报★医疗文书书写等 Company name 10 骨科现场评价 问骨科病房主任： 病房医生几名？ 如何安排值班？ 去年收治的主要疾病是？手术占比（前 3 位）？ 3 、 4 级手术比例？ 急诊手术怎么办？（如果你在外地开会） 作为科主任你重点关注的手术风险？主要并发症？ 预防措施及效果？ 医师手术级别安排？有无越级手术？再评估如何 做？ 科室质控指标有哪些？质控活动如何安排？ 不良事件有记录？ 手术安全核查科室如