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病历管理规定 关于印发 《医疗机构病历管理规定 (2013 年版 ) 》的通知 【1】 国卫医发〔 2013 〕31 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局 ( 卫生计生委 ) 、中医药管理 局，新疆生产建设兵团卫生局 : 为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权 益，使病历管理满足现代化医院管理的需要， 国家卫生计生委和 国家中医药管理局组织专家对 2002 年下发的《医疗机构病历管 理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定 (2013 年 版 ) 》( 可以从国家卫生计生委网站下载 ) 。现印发给你们，请遵 照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局 2013 年 11 月 20 日 医疗机构病历管理规定 (2013 年版 ) 第一章 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 ( 急 ) 诊病历和住 － 1 － 院病历。病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子 病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管 理部门或者配备专 ( 兼 ) 职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。 医 疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁 止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门 ( 急) 诊病历和住院病历编号制 度，为同一患者建立唯一的标识号码。 已建立电子病历的医疗机 构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联， 使用标识 号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门( 急 ) 诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》 、《中医病 历书写基本规范》 、《电子病历基本规范 ( 试行 ) 》和 《中医电子病 历基本规范 ( 试行 ) 》要求书写病历。 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序 : 体温单、医嘱单、 － 2 － 入院记录、 病程记录、 术前讨论记录、 手术同意书、 麻醉同意书、 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重 ( 病危 ) 患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特 殊检查 ( 特殊治疗 ) 同意书