围手术期高血压PPT参考课件.ppt

围手术期高血压管理与治疗 研1706班李帛 1 围手术期高血压 围手术期高血压是指外科手术住院期间 (包括手术前、手术中和手术后, 一般3~4d) 伴发的急性血压增高 (收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%) 。 ？ 2 围手术期高血压 手术后高血压常开始于术后10~20 min, 可能持续4h。如果不及时治疗, 患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。在围手术期出现短时间血压增高, 并超过180/110mm Hg时称为围手术期高血压危象, 其发生率为4%~35% 3 围手术期高血压的高危因素 1) 原发性高血压术前血压控制不理想, 特别是舒张压110mm Hg者。 2) 原发性高血压不合理停用降压药物:抗高血压治疗应持续至术前, 包括手术当天清晨。建议术前数日宜换用长效降压药物, 以避免在手术中短效药物作用时间不足而出现血压波动。 4 3)继发性高血压术前准备不充分:如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术, 如术前未做好充分的药物准备, 术中可能发生非常危险的血流动力学波动。4) 易发生严重高血压的手术类型:心脏手术, 大血管手术 (颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术) , 神经系统及头颈部手术, 肾脏移植以及大的创伤 (烧伤或头部创伤) 等。 5 5) 麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全, 术中因疼痛而引起交感神经兴奋血管收缩;麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。6) 清醒状态下进行有创操作。7) 过度输液使容量负荷过重、术后24~48h血管外间隙液体回流入血管床。 6 围手术期高血压的病理生理机制 1.交感神经兴奋性增高导致心率增快、心肌收缩力增加及外周阻力增加。如果患者有基础心脏病则可能诱发心脏事件。 2. 肾素血管紧张素醛固酮系统激活外周血管阻力增加, 同时醛固酮增加导致水钠潴留。 3 内皮功能损伤 内皮依赖的血管舒张因子生成减低, 内皮依赖的血管收缩因子与血管舒张因子失平衡, 带来系统动脉阻力增高。 7 围手术期高血压血压控制目标 (1) 年龄≥60岁, 血压150/90mm Hg (2) 年龄60岁, 糖尿病和慢性肾病患者, 血压皆为140/90mm Hg (3) 术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。 8 高血压延期手术阈值 （1） 原则上轻、中度高血压 (180/110mm Hg) 不影响手术进行； （2）高血压合并威胁生命的靶器官损害 (如急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等) , 应在短时间内采取措施改善脏器功能;合并严重低血钾症 (血钾2.9mmol/L) 亦应尽快纠正； 9 高血压延期手术阈值 (2) 抢救生命的急诊手术, 不论血压多高, 都应急诊手术； (4) 进入手术室后血压仍180/110 mm Hg的择期手术患者建议推迟手术。如患者确有手术需要 (如肿瘤患者伴有少量出血) , 在征得家属同意的情况下手术 10 围手术期患者降压药的术前准备 1.服药至术前清晨，若平时服用短效的降压药，则在术前数天内替换为长效制剂，注意术前一天清晨应停用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（卡托普利） 11 围手术期患者降压药的术前准备 （2）术前推荐使用β受体阻滞剂因其可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动的发生, 还可降低非心脏手术的死亡率。术前单剂量的β受体阻滞剂可有效降低气管插管相关的心动过速发生。 12 围手术期高血压急症处理原则 1.静脉给药即刻目标是在30~60min内使舒张压降至110mm Hg左右, 或降低10%~15%, 但不超过25%。如果患者可以耐受, 应在随后的2~6 h将血压降低至160/100mm Hg。 13 围手术期高血压急症处理原则 2.主动脉夹层, 在患者可以耐受的情况下, 降压的目标应该低至收缩压100~110mm Hg, 一般需要联合使用降压药, 并要给予足量β受体阻滞剂。 14 围手术期的高血压静脉用药原则 1. 无β受体阻滞剂禁忌证者首选艾司洛尔, 还可选择拉贝洛尔。如用药后心率下降但仍≥70次/min, 可重复静注或静点逐渐增加剂量;如用药后心率下降至70次/min, 可继续慎重使用β受体阻滞剂；   15 围手术期的高血压静脉用药原则 (2) 不能应用β受体阻滞剂且肌酐清除率≥60mL/min, 不合并冠心病、心功能不全者, 可任意选择硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平或静脉ACEI类药物。 16 围手术期的高血压静脉用药原则 （3）合并冠心病或心功能不全, 首选硝普钠、硝酸甘油或静脉ACEI（卡托普利）类药物。如肌酐清除率60 mL/min, 则选用静脉钙拮抗剂如尼卡地平。 17 围手术期的高血压静脉用药原则 （4）禁忌舌下含服硝苯地平, 因其引起的反射性心动过速可诱发心肌缺血或血压骤降