中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读PPT参考课件.ppt

?术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护 ● 术前并存气道高反应，建议给予糖皮质激素，I.V 甲强龙1?2mg/kg,或氢化可的松100?200mg ● 低潮气量（6?8ml/kg)●中度PEEP（5?8cmH2O)  ●复张性手法（3?5次/min) ● FiO260% ●I:E-1:2.0?2.5 ● 术中实施目标导向或者限制性液体管理方案 ● 术中存在外科相关急性炎性反应-积极抗炎治疗 ● 术前并存左心室舒张功能障碍患者-术中维持基线心率 ● 术前并存心肌收缩功能障碍（EF50%）患者-术中监测每博量 （SV）及心输出量（CO），必要时正性肌力药物支持 目的：防止肺静脉及肺循环淤血，肺通气/血流比失调 氧合指数恶化。 * ?术中体温监测与维护 ● 术中体温监测应该成为老年患者常规监测项目 ● 术中低体温可导致多重并发症发生，即使轻度低体温（34?360C） ● 采取术中体温监测与保温措施，维持术中体温在360C以上 * ? 术中麻醉深度监测 ● 老年脆弱脑功能以及肝肾代谢功能减退增加麻醉用 药的敏感性，如镇静药物； ● 麻醉镇静过浅可导致术中知晓，过深术中循环 不稳定，术后谵妄，POCD，甚至远期死亡率增加； ● 如果具备条件，麻醉镇静深度监测应该成为常规项目 ● 闭环靶控镇静输注系统是未来方向。 * ?术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测 与残余肌松效应处置 ● 术后残余肌松在老年患者更为常见 ● 具备条件下，肌松监测应该成为常规监测项目 ● 残余肌松效应的逆转： 新斯的明+阿托品，或者新斯的明+格隆溴铵 布瑞婷（未来） 量化肌松监测系统降低围术期肌松药用量以及残余肌松发生率 ● 喉罩使用可降低肌松药物用量 ● 老年患者呼吸中枢对镇静和镇痛药物的敏感性，显著降低肌松药物用量 * * ? 特殊老年患者的麻醉 * ? 近期（3个月）脑卒中患者的麻醉管理 ● 术前并存脑卒中患者行非脑血管干预手术，围术期死亡 率高达25%? ● 麻醉管理核心内容： ● 术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估 充分术前围术期风险家属告知 ● 围术期患者血压保持在平静状态血压?+20%范围 ● 如果条件允许，监测近红外光谱无创脑氧饱和度 ●术中调整通气参数维持PaCO2在40?45mmHg ● 术中需进行常规麻醉深度监测 ● 加强循环与心功能监测可对脑氧供需平衡维持提供保障 ● 术中确保适当SpO2和Hb，防止CaO2过低 ● 有效防止围术期炎性反应对血脑屏障的进一步损害 ● 术中积极保温，维持体温在36℃以上 ● 尽量在手术结束后拔除人工气道，回PACU或者ICU继续观察 ● 术后提供有效的术后镇痛，防止循环波动和高凝状态。 * ?近期急性心肌梗死患者的麻醉管理 ● 急性心梗后4?6周不推荐行择期手术 限期手术及急诊手术除外 ● 麻醉管理核心： ●术前充分的心功能及全身状况评估，向家属交代麻醉风险 ●加强影响心脏功能的三项指标精确监测： 前负荷（GDT）●后负荷 ●心脏收缩功能 处理流程：前负荷?血压（降低基线20%）?心脏收缩功能[SVI25ml/(min.m2)] 有条件下TEE ● 连续或间断监测全身氧供需平衡指标：ScvO2,血乳酸等 ● 实施目标导向液体管理，防止输液过度 ● 采取微创或者限制性外科创伤手术方式。 * ?合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 ● 合并哮喘，COPD或者近期（1个月)急性上呼吸道感染等疾病的老年 患者，均存在气道高反应性状态。 ● 气道高反应性患者易于在围术期发生严重气道事件，如支气管痉挛， 寂寞肺。 ● 管理要点： ● 术前充分的呼吸道疾病评估，并向家属交代麻醉风险 ● 避免诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其它药物 ● 麻醉诱导前完成糖皮质激素给与，如甲基强的松龙1?2mg