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工伤事故调查表
姓名 性别 年龄 入职 日期 工伤发生时间 工伤发生地点
文化程度 估计经济损失 伤害部位 因物 伤害方式 是否参加过安全培训
事故发生情
况简要经过
车间主管: 日期:
原因分析及
整改措施
安全主任: 日期:
公司报销社保 工伤期间生活补贴 本工伤事故共需公司
是否痊愈 医药费用 拔付医药费 (治疗期 天, 报销医药费及补贴
工伤治疗 (元) 休养期 天) 费用合计 (元)
情况
事故处理
意见
行政部: 日期:
总经理
批准
备注
填表说明:事故发生后由事故发生部门负责人负责填写此表,并在工伤发生12H内上交安全主任。
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