2020年新版公司员工健康状况调查表.docx

。 。 PAGE # 在职员工身体健康状况调查表 （内部资料） 说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查 方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进 一步提高您的健康水平和生活质量， 愉快的投入到教科研工作中。 请 如实填写。 个人基本情况调查 1性别：⑴男口 ⑵女□ 属别：⑴教科研一线 口 ⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 3．年龄： （ 1）21-30 岁 □ （2）31-40 岁 □ （ 3）41-50 岁 □ （ 4） 51-60 岁 □ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4 ．您是否患有下列“三高”病症？【 多选 】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿 病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患 2 项以上 □ ⑸否 □ 您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病 口⑵脑卒中（中 风）口 ⑶心律失常 口⑷风湿性心脏病 口⑸同时患2项以上 口 ⑹否 □ 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 ⑽甲状腺疾病口 （11）慢性肾脏疾病 口 （12）肺结核口（13）哮喘 圍痔疮口 （15）前列腺增生口 （16）恶性肿瘤（请详述） □ （17）其它（请写出） 18）无 口 7． 您 是 否 患 有 经 医 生 诊 断 的 其 它 特 殊疾 病 ？ 请 注 明 ： 8. 过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过 敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹ 食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □ TOC \o 1-5 \h \z B您对什么食物过敏吗？⑴没有 口 ⑵有（请详述） □ C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有口 ⑵有（请详述） □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有口 ⑵有（请详述） □ E 您一年中什么时间过敏？ ⑴春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有 口 ⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写 】 A 您是否患过妇科疾病？ 【多选】 ⑴ 无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵 巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述） □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是 口 ⑵否口 C 您是否患过乳腺疾病？【多选】 ⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶ 乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口 ⑸乳腺癌口⑹其它（请详述） □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做 口 ⑵不定期 查 □ ⑶每月定期查 □ D乳腺自查的方法从哪里学会的？ ⑴还不会自查 口 ⑵大医院医生 ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电视、电台口⑺其它（请详述） □ （三） 健康相关行为 关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸 口 ⑵偶尔吸 口 ⑶ 从不吸口 （回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴ 每天半包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □ C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬 口 ⑵周围人都吸烟，习惯 成自然 □ ⑶吸烟有益健康 □ D 未来几年您的吸烟情况会怎样？ ⑴增加吸烟频次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少吸烟频次 口⑸打算戒烟口 关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒口 ⑵偶尔口 ⑶滴酒不沾口 B您通常的饮酒频次？⑴每天 2-3次 ⑵每天1次口 ⑶每周3-5次 ⑷每周1-2次口 ⑸每月1次口 C您的饮酒原因？【多选】⑴ 工作应酬多，不得不喝口 ⑵朋友聚会多，联络感情口 ⑶小酒怡情 ⑷喝酒有益健康口 D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮 酒频次和饮用量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适 当控制，减少饮酒量 □ ⑸打算戒酒 □ E 您喜欢饮酒类型？ ⑴白 酒 ⑵ 红酒 □ ⑶ 啤酒 □ 关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前 口 ⑵10点左右 ⑶11点左右口 ⑷12点后口 B睡眠状况：⑴良好 口 ⑵一 般 □ ⑶差 □ ⑷很差 □ C 熬夜的原因？【多选】 ⑴工作性 质，经常夜班或倒班 □ ⑵习惯晚上处理工作或学习 □ ⑶上网聊 天或打游戏 □ ⑷家庭生活习惯 □ ⑸天生“夜猫子” ，晚上有精 神 □ ⑹从不熬夜 □ D 您是否服用过安眠类药物？ ⑴从未服用过 □ ⑵累计服用过 3 次以下安眠类药物 □ ⑶累计服用过 3 次以上， 每月服用少于等于 3 次 □ ⑷每月服用 4 次以上，且尚未达到每日 服用 口⑸每日服用口 E 每日睡眠时间共有： ⑴少于 6 小时 □ ⑵6-8 小时 □ ⑶ 8-10 小时 □ ⑷超过 10 小时 □ 关于饮