慢病培训工作计划.pdfVIP

慢病培训工作计划 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑 卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工 作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责 任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督 导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方 式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的 早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血 压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患 者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并 发症的发生。 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼， 个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性 医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务 中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病 专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的 防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系 统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大 于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者100名； 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控 制率≥60%； 3、发现并至少登记高危人群20名； 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 四、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖 控制率到60%； 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的 比例达40%； 4、高危人群防治知识知晓率达60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评 价。 五、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、 高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、 糖尿病综合防治机制。 （一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、 糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病 报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务 中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血 压等方式发现高血压、糖尿病患者。 ２、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络 所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、 糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微 机化管理