REDV与右心衰竭PPT参考幻灯片.ppt

* 一位80岁的男性在进行了冠状动脉左前降支（LAD）、左冠状动脉旋支（circumflex）和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术CABG后被送到 ICU。。目前病人正接受硝普钠盐和硝酸甘油的的治疗。 什么参数低于最理想的水平？更多的关注在于病人的尿量。注意到肺动脉契压PAWP是14，并决定应用液体治疗，希望尿量将会改善。 * 注意到心排量CO/心排量指数CI和尿量都没有明显的提高。肺动脉契压PAWP仍然是14mmHg。决定给予更多的容量。 * 在进行追加的容量治疗后，病人的尿量仍然低而且血流动力学参数也没有明显的改变。有建议再给予250cc的白蛋白来治疗低尿量。在再次追加容量治疗以前，他们决定考虑病人的右心室容量参数。 * 最初，这个病人的右心室射血分数RVEF是38％。在每一次输入250cc的白蛋白后，舒张末期容量EDV增加，但是右心室射血分数RVEF下降了，提示心室容量负荷过度，而心肌收缩力减弱。决定开始应用变性肌力药物。 * 在开始变性肌力药物后，正如心排量CO/心排量指数CI和右心室射血分数RVEF增加所证实的，心肌收缩力改善了。如果临床医师在 第一次给予250cc白蛋白时就，就监测到右心室射血分数RVEF的降低，临床医师就可能考虑马上开始应用变性肌力药物，来改善心肌功能，肾脏灌注和尿量。 * 举例说明的该病人的Frank-Starling曲线图解清楚阐明发生了什么。每搏量的改善和舒张末期容量的降低提示了心室功能向更好的方向运动。 血管扩张药 硝酸甘油 直接作用于血管平滑肌，扩张容量血管，减少回心血量。 前列腺素E（PGE1） 是较强的扩血管药物，作用于肺血管内皮细胞表面受体,具有肺循环首过效应，肺一次清除率为70％--90%,＞40ng/kg/min失去选择性扩张肺血管作用，可发生体循环低血压。静脉给药时抑制低氧性肺血管收缩，造成肺内分流增加，氧和指数下降。 一氧化氮 NO肺选择性较高，对体循环阻力影响小。吸入NO能扩张通气良好的肺泡，改善氧合，降低肺内分流。但NO 与氧可生成过氧化亚硝酸盐，高铁血红蛋白血症，自由基，二氧化氮等产物对组织造成损伤，并且存在致癌，致畸作用。 前列环素（PGI2） 吸入的PGI2直接作用于肺小动脉平滑肌，扩张肺动脉，降低肺动脉压力。对体循环影响小，通过雾化吸入不会增加肺内分流，较好的保持了缺氧性肺血管收缩，不造成明显的低氧血症。 * 增加心室后负荷对心输出量的影响 * 治疗：以降低右心做功为目的的治疗策略 法洛氏四联症术后与血管麻痹综合征 平均动脉压 ＝ 体循环阻力指数↓ × 心排指数↑ /80 ＋ 中心静脉压 流出道疏通不足时：心排指数↑ → 流出道血流加快→右室－肺动脉压差↑ →右室压力↑ →右室做功和氧耗↑ 肺动脉发育不完善时： 肺循环阻力指数 × 心排指数↑ /80 ＋ 左房压＝ 平均肺动脉压↑ 右心每分功指数↑ ↑ ＝0.0136 × (平均肺动脉压↑ – 中心静脉压) x 心排指数↑ * 成人法洛氏四联症女性，18岁 停机前： 平均动脉压：45mmHg。 心率：130次/分。 左房压：28mmHg。 中心静脉压：15mmHg。 食道超声：左室扩张饱满，EF=45%，二尖瓣前向流速块。 无尿。 停机困难。 治疗： 多巴胺：10ug/kg/min。 多巴酚丁胺：10ug/kg/min。 肾上腺素：0.1－0.15ug/kg/min。 去甲肾上腺素： 0.2－0.3 ug/kg/min。 * 成人法洛氏四联症女性，18岁 停机后： 平均动脉压：60mmHg。 心率：110次/分。 左房压：13 mmHg。 中心静脉压：10 mmHg。 食道超声：左室形态改善，EF=55%，二尖瓣前向流速正常。 尿量逐渐增多。 顺利停机。 治疗： 多巴胺：8ug/kg/min。 多巴酚丁胺：8ug/kg/min。 肾上腺素：0.08ug/kg/min。 去甲肾上腺素：0.1ug/kg/min。 垂体后叶素：0.04U/min。 * 肺栓塞手术男性：74岁，右侧中心型肺动脉栓塞 平均动 脉压 mmHg 心指数 L/min/m2 REF 中心静脉压mmHg /EDVI 体循环 阻力指 数 dynes· sec/cm- 5/m2 左心每分功指数g·m/m2 平均肺动脉压mmHg 左房压mmHg 肺循环 阻力指 数 dynes· sec/cm- 5/m2 右心每分功指数g·m/m2 术前 100 2.0 0.18 5/ 150 3800 2500 70 8 2400 1768 停机后 治疗1 60 3.5 0.22 7/ 170 1211 2189 55 14 937 2284 治疗后 治疗2 80 2.5 0.25 7/ 120 2334 2380