胸科手术术后乳糜胸综合治疗PPT参考幻灯片.ppt

术后乳糜胸诊断 乳糜胸多发生在术后3-5天，临床上虽然胸液乳糜试验是诊断乳糜胸的主要实验室依据，但乳糜试验存在较高的假阴性率，对于乳糜试验阴性的患者，若术后出现心悸、脉率增快、乏力以及气短、胸闷、呼吸困难等症状，伴有胸管引流量增多、或胸液先减少经鼻饲肠内营养液后又增多，或胸管拔除后反复胸腔穿刺而胸腔积液未能减少，胸引量超过600ml/24H，也应高度怀疑乳糜胸的诊断 * 术后乳糜胸综合诊治 术中胸导管结扎 术后保守治疗 术后外科手术治疗 * 术中低位胸导管结扎 胸导管结扎术是治疗乳糜胸的有效方法，然而食管癌切除术中胸导管结扎术能否有效预防食管切除术后乳糜胸的发生，仍存在着争议。 支持观点：1.根据胸导管解剖在第8至l2胸椎之间的胸导管多为单根。因此 在膈肌上方5～6 cm处低位结扎胸导管的准确性及完整性较高 2.胸导管与各静脉间有丰富的侧支循环，胸导管结扎后侧枝循环建立，术后24小时即达到代偿水平，不影响早期肠内营养实施，短期内不影响患者机体免疫功能 反对观点：多篇报道指出经试验对比，结扎后患者乳糜胸发生率与未结扎患者发生率相近，无统计学意义，且结扎过程有可能损伤奇静脉，因胸导管解剖变异多，管壁薄弱，结扎时易导致切割误伤胸导管或远端管内压力升高破裂 * 术后乳糜胸保守治疗 胸导管管壁分为三层,但其管壁分层不如静脉清楚,其中内皮细胞,薄层结蹄组织及不明显的内弹性膜共同组成内膜,当胸导管损伤后因其壁层缺乏肌层故胸导管损伤后的愈合是围绕瘘口的胸膜周围间隙逐渐闭合，而不受其受损胸导管自身的愈合影响 * 术中预防性胸导管结扎 选择性胸导管结扎标准: 1.肿瘤与后胸壁粘连或侵润者 2.左经胸食管过主动脉弓时发现或怀疑有胸导管损伤 3.病变较长伴有明显区域淋巴结肿大,需广泛切除者 4.接受术前放疗者 5.对于肿瘤外侵明显尤其向胸导管方向侵犯者 然而部分术者认为对于食管癌放疗后患者其侧支循环被破坏，有的甚至已经闭塞，预防性结扎后，侧支循环来不及建立，乳糜液回流发生障碍，胸导管内压力愈来愈高，势必要发生乳糜胸 术前检查具有潜在心脏病患者，当胸导管结扎后，可出现心脏淋巴回流一时性障碍，灌流量突然下降，可诱发严重的心律失常 * 由于传统开胸手术术前常禁食，乳糜液较透明，胸导管呈无色透明， 因此术中难以被发现而易受损伤。有报道指出术前晚予以口服橄榄油 100-150ml来标记胸导管，有效避免了乳糜胸的发生。 * 术后乳糜胸保守治疗 胸腔闭式引流量的多少是决定乳糜胸治疗手段的重要因素。胸水引流颜色较淡，每日引流600ml/天以下可首先选择保守治疗： 1.减少管饲高脂饮食，量大者可禁食、常规胃肠减压及必要时予以静脉高营养治疗（中链脂肪乳(经门静脉直接吸收)、白蛋白及糖)等营养物质，以阻断乳糜液形成，有利胸导管损伤的修复 2.管饲富含中链甘油三酯的棕榈油或椰子油，可防止营养不良的发生，减少乳糜液的形成。因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏 PS:PN治疗其中脂肪乳剂采用中/长链1:1三酰甘油混合剂,１-2g/kg,18种复合氨基酸，氮量为0.2ｇ/kg/d,非蛋白质热量为104.6KJ-125.5KJ，糖脂比为2:1,热氮比约为120:1，常规使用维生素、微量元素和电解质。 * 术后乳糜胸保守治疗 3.生长抑素治疗，研究认为它可以抑制胃肠道和胰腺一系列的生理功能，减少乳糜液的生成和漏出，以促进乳糜瘘的愈合。方法：生长抑素的半衰期为1～3 min，停药不能超过3 min。故首次给药采用冲击疗法(前3 min 1 mL／min，3 min后以1 mL／h持续静脉泵给药)，连续使用3～5天后待引流量150 mL可减量至0.5ml/H,引流小于50ml/天可停药 4.胸膜腔内注入化学物质造成脏层胸膜与壁层胸膜粘连，闭锁周围胸膜腔，使得乳糜液不能在胸膜腔积聚，从而治愈乳糜胸。 a.顺铂40mg+盐水100ml胸腔注入，疗程2-5天 b.红霉素1g+利多卡因200mg+盐水40ml，隔天一次，重复3次 c.A群链球菌2 KU+利多卡因100 mg+盐水80-100ml，3-5天重复一次 d.高渗葡萄糖，高聚金葡素、白介素Ⅱ治疗 5.保守治疗7-10天，拒绝二次手术，术后已有16-21天予以放疗，其原理为放射照射纵膈使胸膜产生急性炎症渗出，粘连，纤维化，胸膜间隙消失从而使瘘口与胸膜粘连，阻止外渗，达到治疗目的 * 术后乳糜胸手术治疗 手术指征： 1. 一般经保守治疗3-5天无效者宜果断采取二次手术，若超过7d胸腔粘连及患者机体消耗都较为严重，手术风险增大 2.胸管引流量平均在1000ml/天以上者，应及早手术探查 * 手术方法 乳糜胸的手术治疗方法很多