产科重症患者的液体管理与评估课件.ppt

c) 混合静脉血氧饱和度（ SvO 2 ） ? 取自肺动脉，反映全身氧平衡的重要参数。正常值 70-75% 。 ? ＜ 60% ，反映全身氧合受损，＜ 50% 表明缺氧严重 ? ＞ 80% 提示氧利用障碍。 ? 可以用中心静脉血氧饱和度（ ScvO 2 ）代替，二者有良好的 相关性。正常值 70-80% 。 3 1 d) 胃粘膜 CO 2 分压（ PgCO 2 ） ? 间接反映胃粘膜的酸碱度。正常值＜ 45mmHg 。与动脉血 CO 2 分压差 [P(g- a)CO 2 ] 正常＜ 9mmHg ，差值越大，表示胃粘膜缺血越严重，组织灌注不 足。 ? 测量方法：胃张力计导管法、胃张力测量仪法、胃管法。 3 2 血流动力学导向的液体管理 4 ? 液体管理的目的就是防止出现和纠正血流动力学紊乱 ，正确判读血流动力学指标决定液体管理的方向。 ? 血流动力学指标是临床观察的延伸，使临床能够对病 情量化评价及连续评估。 LOGO Contents ICU 内的产科重症患者 1 血流动力学评估方法 2 3 小结 4 产科患者的血流动力学特点 5 血流动力学导向的液体管理 ICU 内的产科重症患者 1 ? 产科危重症 是发生在产科范围内危及孕产妇及胎儿生命 的任何损伤或疾病。 ? 发病率虽然较低，但由于妊娠所致的特殊生理变化使得 病情变得更加复杂，导致临床决策相对困难。 ? 美国妇产科医师学会（ American College of Obstetricians and Gynecologists ， ACOG ）“ 妊娠期重症监护实践指南 2016 版 ”指出，尽管只有 0.1% ～ 0.8% 的产科患者需要入 住重症医学科（ ICU ），但 死亡率达 2% ～ 11% 。 ? 产科危重症时常累及单个或多个重要脏器，可导致多器 官功能障碍综合征（ MODS ），其病理生理机制更加复 杂，要求迅速准确诊断和治疗，常需要多学科协作，特 别是重症医学科的参与。 Obstetric ? 出血 ? 妊娠期高血压 / 子痫 ? HELLP 综合征 ? 急性妊娠期脂肪肝 ? 羊水栓塞 ? 围生期心肌病 ICU admission No-obstetric ? 创伤 ? 严重感染 ? 急性心力衰竭 ? 急性呼吸衰竭 / 急性 呼吸窘迫综合征 ? 肺栓塞 ? 重症急性胰腺炎 20~30% 产科患者的血流动力学特点 2 ? 妊娠期血容量于 6 ～ 8 周开始逐渐增加 , 中期增长迅速 , 至 33 ～ 34 周时达峰值 , 直至分娩呈平稳状态。 ? 血容量增加 以血浆为主（约 50 ～ 60 % ）。 ? 红细胞增加量平均为 450ml, 约占血容量增加总量的 1/3, 因此在晚期妊娠 , 血液呈一定的稀释状态 , 表现为 妊娠期生理性贫血 , 血液粘滞度降低 , 红细胞沉降率加 速。 ? 妊娠期因血液循环中孕酮作用使 外周血管阻力下降 ， 正常情况下血压会降低，血压最低值出现在孕 24~28 周，收缩压较基础值平均下降 5-10 mmHg ，舒张压 下降 10-15mmHg 。 ? 从妊娠 8-10 周开始母体 心率增加 ，至妊娠 34 ～ 36 周达到高峰，平均心率增加 20-40% 。 妊娠第 10 周开始 心输出量（ CO ） 增加，与 每搏输出量（ SV ）、血浆容量增加，心率增 快有关。 ? 当妊娠患者仰卧位时，妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回心 血量下降及心输出量减少。正常情况下，外周血管阻力增加 会代偿回心血量下降。然而超过 10% 的妊娠患者中，这种保 护机制会失效，表现为妊娠仰卧位低血压，出现头晕或晕厥 ，即“ 妊娠期仰卧位低血压综合征 ”。 ? 产后，母体细胞外液的重新分布可出现产后利尿效 应。研究认为心房利钠肽参与产后利尿。 ? 产后每搏输出量和心输出量由于静脉回心血量的增 加而维持较高水平。 总之 , 妊娠后母体血容量及血流动 力学将有巨大变化 , 但在正常情况 下 , 心脏有足够的储备能力 , 完全能 承受这些变化 。 3 血流动力学评估方法 ? 评估血流动力学是为了明确患者液体管理的方向和 目标。 ? 只有确定了方向，才能选择正确的治疗，避免简单 的对症处理；只有把握了目标，才能定量地调整治 疗，实现最佳疗效。 血流动力学评估该关注什么？ 1 5 氧输送 氧含量 肺循环阻力 体循环阻力 肺动脉嵌顿压 DO 2 (ml/m