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妇科入院病历
入院病历
住院编号:
姓名
陈女士
性别
女
年龄
28
民族
汉族
科室
妇科
床号
185
婚姻
已婚
职业
上班
出生地
湖南长沙
住址
长沙市开福区中山路18号
入院日期
2015年10月21日
病史陈述者
本人及家属
发病季节
立秋
可靠程度
可靠
主诉:
现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:2013-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。
既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。
个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。
月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。
婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。
孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
体 格 检 查
生命体征:T:38℃ P:92次/分 R:26次/分 BP:17.3/12kPa
一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚, 语言清晰,精神尚可,查体合作。
皮肤粘膜:色泽正常,未见黄疸、皮疹或出血点,未见明显水肿,无肝、蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅淋巴结未触及肿大。
头部:头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红。
眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。
耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。
鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。
口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。
颈部:颈软,无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,未见颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺正常。
胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。
肺脏:
视:呼吸运动两侧相等。
触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
听:两肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音。
心脏:
视: 心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,搏动范围直径约1.5cm。
触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上。
叩:心脏相对浊音界如下:
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2.5
Ⅱ
3
2.5
Ⅲ
4
3
Ⅳ
7
Ⅴ
8.5
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
听:心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,脉率80次/分。
周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。
腹部:
视:腹对称,平坦,软,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。
触:无压痛及反跳痛,肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。
叩:移动性浊音阴性。
听:肠鸣音正常,未闻及腹腔血管杂音。
肛门与直
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