内分泌科护理不良事件分析2013012课件.ppt

31 ? 简单化 ? 以事实为依据 ? 员工、病人及家属共同参与 ? 考虑可行性及成本效益 ? 计划的制定及执行采用 PDCA 循环法 4 设计并执行改善行动计划 原则： 32 事故原因分析 行 为 条 件 个人因素 工作因素 可能的直接原因 可能的系统原因 事故原因综合分析表 CLC 33 可能的直接原因 行 为 1. 遵守工作程序 2. 工具或设备使用 3. 保护方法 4. 疏忽或缺乏意识 条 件 5. 保护系统 6. 工具、设备及车辆 7. 工作暴露 8. 作业现场布置和环境 事故原因综合分析表 CLC 34 可能的系统原因 个人因素 1. 体力 2. 身体状况 3. 精神状况 4. 精神压力 5. 行为 6. 技术水平 工作因素 7. 培训及知识转换 8. 管理、监督及雇员领导 9. 工具和设备 10. 作业制度、政策、标准和程序 11. 沟通 事故原因综合分析表 CLC 35 内分泌科案例分析 — 2013 年 3 月护士长例会 医患联络部患者反馈意见 “ 有一个 1 米 55 的 20 多岁的护士给患者发药，发药的 时候没有给患者交代吃药的注意事项，也没有数清 药物的数量，患者家属核对的时候发现少了 40 多片 药。护士也没有说一句对不起。” 内分泌科口服药物少发 40 多片事件的调查分析 36 RCA 分析步骤： ? 成立内分泌科 RCA 执行小组： 高俊香 康烁 葛艳红 穆攀 刘丽华 王俊贤 王丽娟 张玥 张明明 王磊磊 ? 指导：大内科何文英护士长 护理部张丽华副主任 护理部赵滨主任 应用根本原因分析法对患者 不满意事件的分析 内分泌科 高俊香 2013.6.13 2 根本原因分析法 ? 定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件 分析工具 , 该方法将分析重点放在整个系统及过程的 改善方面 , 而非仅限于个人执行上的检讨。 ? 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的 近端 原因 , 再追究组织系统与诊疗流程相关的 系统性根本 原因 。 3 应该进行根本原因分析——事件 ? 警讯事件 ? 造成严重后果的不安全事件 （ 风险评估为一级 或二级的事件） ? 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件 （整 合型 RCA ） ? 归因为系统问题的事件（利用 决策树 判断） ? 具特殊学习价值的事件 4 医疗机构常见之警讯事件 院内感染 呼吸器相关导致死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误（配错药或给错药） 高警示性药物事件 院内跌倒或坠落导致严重后果 输血错误 院内自杀事件 病人约束导致严重后果 5 6 严重程度 发 生 频 率 异常事件严重度评估（ SAC ） 7 不安全事件决策树 8 根本原因分析法的执行步骤 1 、 RCA 团队的组成及资料收集： ①组成 RCA 团队； ②事件调查与资料收集； ③事件还原并确认问题。 2 、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因树，推移图等。 3 、确认根本原因： ① 根本原因不存在时，不良事件不会发生； ②根本原因被矫正或排除，不良事件不会 因为相同诱发因素而再发生； ③根本原因被矫正或排除，不会再有类似不 良事件发生。 4 、设计并执行改善行动计划 9 1.1 RCA 团队组建 ? 最好不超过十人 ? 相关流程之一线工作人员： （成员的特质 - 猫头鹰型的人） ? 事件相关专业主管：能主导团队运作 ? RCA 指导者 10 人员 记录 设备 地点 方法