【企业经营管理）标准化申报表.doc

PAGE （企业经营管理）标准化申报表  化学品从业单位安全标准化 考核申请表 申请单位： 一、基本情况调查 单位名称 地址 性质 □国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它 法人代表 电话 邮编 联系人 电话 传真 手机 电子信箱 有否倒班 情况 □有□否 如有，请注明倒班人数及方式 / 员工总数 厂休日 周六、日 可否占用 1．本次申请的考核为：□一级企业考核□二级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：。 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：。 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考核时您希望使用何种语言？□汉语□英语□其它 6．计划在什么时间考核。2011年月日～日 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名称 用途 数量（t） 属性 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名称 地址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1．近一年发生、重伤和职业病的情况： 近一年无、重伤和职业病。 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 可能造成较大安全事故的活动有： （1）车间生产过程 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 公司安全管理方面：制定了安全管理的方针目标，建立健全了安全管理制度，明确了各级安全管理责任，并与各单位签定了安全目标责任书，做到了分级管理，分线负责。 公司安全管理机构设置情况：（1）成立了以公司为组长，安全、生产、技术和工会等部门领导为成员的安全生产领导小组；（2）公司安全生产领导小组下设立了安全管理，设在安全环保部，并配备了专职安全管理人员，负责公司安全、职业卫生监督管理工作。 公司自建厂以来，未发生过重伤、事故和职业病。 4．有无特殊区域或限制的情况： 公司生产厂区及储罐区一切易燃物存在！ 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是□否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分：分 法定代表人签名：（申请单位盖章） 日期：年月日 四、说明 为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。 1.申请考核的企业应承担下列义务： 依据《化学品从业单位安全标准化规范》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行； 2．同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 联系人： 地址： 邮编： 电话： 传真： E-mail： 表三 化学品从业单位安全标准化 □自评/□考核报告 企业名称： 企业地址： 电话：传真：邮编： 自评/考核组长： 成员： 自评/考核日期： 年 月 日至 年 月 日 自评/考核情况概述： 为了贯彻落实《中华人民安全生产法》及《关于进一步加强安全生产工作的决定》（国发[2004]2号），规范我公司的安全生产活动，提升其整体安全水平，按照《化学品从业单位安全标准化规范》的要求，公司开展实施安全标准化工作。 为了搞好安全标准化工作，公司成立以公司为组长的安全标准化自评小组，在2011年10月8日和9日，进行了安全标准化工作考核。目前公司不涉及风险信息更新，无重大源，无“四新”项目，未进行拆除和报废，无变更，近几年未发生重伤、和职业病等事故，因此在评价过程中将以上项目做缺项处理。经过两天的自评，提出问题，并整改，按照安全标准化考核得分计算方法，得出自评总分为xxx分。 按照《安全标准化规范》的相关规定，我公司符合该规范的申报要求，现特提交申请。 附：《□自评/□考核汇总表》 考核汇总表 1负责人与责任（100）（考核得分分） 考核要素 考核内容 应得分 实得分 不符合项数 备注 1.1负责人 1.企业主要负责人是本单位安全生产的第一责任人,应全面负责安全生产工作，落实安全生产基础和基层工作。 2.企业主要负责人应组织实施安全标准化，建设企业安全文化。 3.企业主要负责人应作出明确的、公开的、文件化的安全承诺，并确保安全承诺转变为必需的资