中石油七起典型事故案例分析.ppt

案例五 长庆“ 3 · 30 ” 一氧化碳中毒事故案例分 析 中毒事故案例分析 一、基本情况 长庆盛源公司是在甘肃省庆 阳市注册的具有独立法人资格的 公司。其股本构成为：长庆石油 勘探局集体资产投资管理中心持 股 19.62% ，井下技术作业处职工 持股 80.38% 。试油 171 队是该公司 下属的基层队。 2005 年 3 月 29 日，该队在西峰 油田庄 58-21 井进行射孔、高能气 体压裂施工过程中，先后三人进 入计量罐内，因 CO 中毒死亡。 中毒事故案例分析 勘探局集体资产 投资管理中心 19.62% 井下技术作业处职工持 股 80.38% 二、事故经过 2005 年 3 月 29 日，试油 171 队 在西峰油田庄 58-21 井进行射孔、 高能气体压裂施工过程中，因循 环出口水笼带与储罐连接由壬丢 失，操作工王某入罐进行捆绑作 业，由于循环压力高，捆绑不牢， 再次入罐捆绑时昏倒。两名同班 作业人员发现后，佩戴过滤式防 硫化氢面具，先后进入罐救人， 并相继昏倒。经现场其他人员的 全力抢救，将三人从罐内全部救 出，送往医院，经抢救无效死亡。 中毒事故案例分析 被拖倒的大罐 1 、直接原因 三、原因分析 计量罐内因 射孔、高能气体 压裂产生的高浓 度 CO 气体，造成 违章进入计量罐 内的三人中毒死 亡。 中毒事故案例分析 由此进入大罐 大量 CO 气 体 2 、 间接原因 ? 罐内管线连接由壬丢失，人员进入罐内进行捆绑作 业。 ? 作业人员进入有限空间作业前未经许可，在没有对 罐内的气体进行检测的情况下，擅自进入罐内进行作 业。 ? 现场没有配备气体检测仪和 正压呼吸器等设施。 ? 错误佩戴过滤式防硫化氢面 具进行救人，造成事故扩大。 有毒区域的氧气占体积的 18% 以下、有毒气体占总体积 2% 以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。 中毒事故案例分析 3 、管理原因 ? 风险识别评估不全面。该公司对长期使用的高能气 体压裂可能存在的 CO 中毒风险，没有进行全面的 HSE 风 险评估，导致地质、工程设计无相关防护设计内容， 更没有编制高能气体压裂安全操作规程。 ? 安全培训不到位。员工对应急知识掌握不扎实，关 键时刻错误选用防毒面具入罐。 ? 基层干部违章指挥。副队长违反“大罐未经检查、 允许，不准进入施工”的规定，违章指挥员工进罐作 业。 中毒事故案例分析 ? 有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全 面检测，合格后方可进入。 ? 在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救 时，必须戴正压呼吸器。 ? 必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学 反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针 对性地采取防范措施。 应汲取的教训： 中毒事故案例分析 案例六 大庆 “ 2.20 ” 氮气窒息事故案例分 析 中毒事故案例分析 一、基本情况 2006 年 2 月 20 日上午， 大庆建设集团化建公司球 罐分公司按照大庆化工集 团甲醇分公司的安排，到 合成氨装置火炬系统检查 蒸汽伴热系统冻堵泄漏情 况。在检查卧式阻火器水 封罐罐内是否有漏点过程 中，三人先后进入罐内， 因氮气窒息死亡。 中毒事故案例分析 二、事故经过 2006 年 2 月 20 日上午，大庆 建设集团化建公司球罐分公司 经理马某带领 3 名员工，按照要 求沿线检查火炬系统，当检查 到阻火器水封罐外时，发现有 一闸门冻裂，当时分析罐内是 否也存在冻裂现象，于是在没 有经任何请示，不了解罐内情 况的前提下，擅自决定进入罐 内进行检查。由于罐内充满氮 气，于某当即窒息晕倒，其他 二人先后盲目进罐施救，也相 继晕倒，导致三人死亡。 中毒事故案例分析 1 、直接原因 三、原因分析 卧式阻火器水封 罐内充满氮气，造 成进入罐内的三人 窒息并迅速昏迷， 导致死亡。 中毒事故案例分析 2 、 间接原因 ? 未 办理进 入有限 空间 作业许可，未对容器内 气体进行检测分析，盲 目进罐作业。 ? 出 现险情 后 ，在 未佩 戴正压呼吸器的情况下 盲目进罐施救，导致事 故扩大。 中毒事故案例分析 深刻汲取事故教训 全面加强 HSE 管理 七起典型事故案例分析 集团公司 HSE 委