卵巢功能保护PPT参考幻灯片.ppt

北京大学国际医院 PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL. 绝经前乳腺癌患者卵巢功能保护问题探讨 乳腺外科 张 永 辉 2017-11-27 1 Case1 患者女性，27岁，未婚无男朋友，发现左乳及左腋窝肿物； 乳腺肿物切检病理诊断为：非典型髓样癌，可见脉管侵犯 Ⅲ级，ER(-)PR(-)Her-2（-），腋窝淋巴结FNA可见癌细胞，无远处转移，cT2N1M0； 拟行新辅助化疗； 患者将来有生育要求。 CASE (病例）例) 是否需要卵巢功能保护？如何保护？ 2 Case2 患者女性，39岁，已婚，育有1子，发现右乳及右腋窝肿物1周； 乳腺肿物CNB病理诊断为：IDCⅢ级，ER(-)PR(-)Her-2（-），腋窝淋巴结FNA可见癌细胞，无远处转移，cT2N1M0； 拟行新辅助化疗； 二胎政策开放，患者咨询治疗后能否生二胎。 CASE (病例）例) 该患者又如何进行卵巢功能保护？ 3 4 5 5 因生育需求而改变治疗 一项乳腺癌多中心研究中小于40岁患者（n=620）的调查 放弃化疗 1% 更换化疗方案 2% 放弃内分泌治疗 3% 缩短内分泌治疗时间 11% 使用生育功能保存策略 10% J Clin Oncol 2014；32:1151-1156. 6 20-44岁乳腺癌比例 12% 有生育要求者比例 50% 会因生育要求改变治疗决策 29% JAMA Oncol 2016; 2(1): 65–73 中国乳腺癌发病年龄较欧美低， 育龄期女性比例更大。 J Clin Oncol 2013; 31:2500-2510 中国癌症杂志 2013;23(8):561-569 欧美数据 7 1 5 8 化疗致卵巢功能早衰的原理 化疗损伤相对成熟的卵泡使激素水平下降 负反馈升高的FSH继续促进原始卵泡成熟 化疗继续破坏发育成熟的卵泡 卵巢储备被耗竭 女性卵母细胞不可再生，化疗对卵巢的损害是不可逆的 Nat Med 2011;17,1562-1563 FSH 9 化疗致卵巢功能早衰（POF）是化疗后导致卵巢功能受损而出现的综合症：闭经，性器官萎缩、FSH LH E2 化疗导致的闭经（CIA）症状往往比正常绝经时更剧烈和更持久 CIA发生率发生率4%-90%，部分患者永久绝经、失去生育能力 JAMA Oncol 2016; 2(1): 65–73 化疗致卵巢功能早衰定义及表现 10 月经状态指标 化疗后连续3个月以上的闭经、(FSH)＞30MIU/mL （多个研究其定义有差异，后述） 影响因素： 年龄、药物种类、药物累积量等。 化疗致闭经（CIA）的界定 Chin J Obstet Gynecol 2006; 41(2):139-141. 11 卵巢储备功能性指标：AMH、Inhibin-B、囊状卵 泡计数(AFC)，POF患者AMH水平降低甚至测不到。 化疗影响卵巢储备功能 J Clin Oncol 2006;24:4044-6 12 影响因素：年龄 J Clin Oncol 2006; 24:1045-1051 13 影响因素：药物种类 J Clin Oncol 2011; 29:1110-1116 AC-T: 83.3% AT: 47.1% TAC: 67.2% Crit Rev Oncol Hematol 2014;89:27-42 NSABP B-30 环磷酰胺为高生殖毒性的化疗药物，但乳 腺癌化疗推荐率非常高。 接受他莫昔芬治疗患者的闭经率显著高于 未接受他莫昔芬治疗的患者 5-fluorouracil 14 1 5 15 GnRH激动剂是天然GnGH活性的50-100倍与垂体促性腺细胞上的GnRH受体结合，形成二聚体不易解聚，使天然GnRH无受体与之结合； 下调GnRH受体,耗竭FSH和LH,最终降低E2； 其它机制（抗凋亡）。 Nat Med 2011;17,1562-1563 GnRH-a GnRH激动剂代表药物：戈舍瑞林 亮丙瑞林 曲普瑞林 达菲林 16 化疗不加GnRH-a 化疗损伤相对成熟的卵泡 FSH继续促进原始卵泡成熟 化疗继续破坏发育的卵泡 卵巢储备被耗竭 GnRH-a后化疗 GnRH-a耗竭FSH FSH低水平不