电梯定期检验报告修订版.pdfVIP

报告编号： 电梯定期检验报告 使 用 单 位 ： 设 备 代 码 ： 设 备 名 称 ： 设 备 类 型 ： 设 备 型 式 ： 检 验 机 构 ： 山东省特种设备检验研究院临沂分院 检 验 日 期 ： 山东省特种设备检验研究院临沂分院 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（ TSG T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修 改无效。 3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用 章或者公章无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、使用单位、日常维护保养单位分别保存。 5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起 15日内，向检验机构 提出书面意见。 检验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 电梯定期检验报告 报告编号： 设备名称 使用登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 型号 产品编号 维护保养单位 设备 额定载重量 kg 额定速度 m/s 技术 参数 层站数 层 站 控制方式 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001－2009） 主要 检验 仪器 设备 检验 结论 备注 检验日期 下次检验日期 检验人员 编 制： 日期： 检验机构核准证号： 审 核： 日期： （检验机构公章或检验专用章） 批 准： 日期： 年 月 日 共 4 页 第 1 页 报告编号： 序 检验 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 号 类别 (1) 使用登记资料 1 1.4 (2) 安全技术档案 1 B 技术 使用 (3) 管理规章制度 资料 资料 (4) 日常维护保养合同