学生就医家长知情同意书.docx

家长知情同意书 班级 学生姓名 学号 监护人姓名 联系电话 基本情况 为保障学生的身心健康，校方建议如下： 告知监护人学生的情况， 建议到专业机构进行进一步心理咨询或诊断评估，若有必要需要接受相应的咨询和治疗，并将相关评估 诊断结果告知校方； 校方意见 2. 监护人加强对该生的监督关爱工作，监督该生在家的行动，防止发生危险行为； 监护人需要积极改变亲子沟通方式，关心孩子的心理健康，在孩子存在情绪困扰时能够主动关怀，给予积极的回应和帮助； 加强与校方的联系，学校教师积极配合学生的身心辅导工作。 推荐机构 三甲医院心理科或专科医院 备注 监护人签名表示对于该生的心理状况已知情， 并已收到就医的建议。 校方代表签字： 监护人签字： 年 月 日 年 月 日