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蛛网膜下腔出血的基本知识 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑 血管病， 又称为原发性蛛网膜下腔出血， 此外， 危急临床还可见因脑实质内， 脑室出血， 硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者， 称之为继发性蛛网膜下 腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的 10%，占出血性脑卒中的 20%。 病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉 硬化症、脑底异常血管网（ moya-moya 病）和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度 用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静 脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后， 颅腔内 容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维 索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害 和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底， 部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间 的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高， 进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定 好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。 蛛网膜下腔出血并发症 1. 急性梗阻性脑积水 是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜 下腔出血后数小时至 7 天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。 脑室系统充满血 液是急性脑室扩张的先决条件， 使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高， 是蛛网 膜下腔出血后死亡的主要原因之一。发生急性梗阻性脑积水。提示预后不良。如在早期 发现双侧侧脑室扩张、 腰穿压力可以不高， 提示急性梗阻性脑积水， 应立即行脑室引流， 有时可转危为安。 急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高 压表现。尤其在蛛网膜下腔出血后 3 天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消 失等病情恶化。 2. 正常颅压脑积水 (normal pressure hydroencephalus ，NPH) 是指患蛛网膜下腔 出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的临床综合征，又称隐匿性脑积 水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。 正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外， 即在脑基底诸池或大脑凸面处 阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压脑积水。正常颅压脑积水的三大主 征为精神障碍、步态异常和尿失禁。还可出现性格改变、癫痫、锥体外系症状、强握反 射、吸吮反射等。晚期双下肢发生中枢性瘫痪。 [1] 临床表现 1 / 4 各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患 者可有反复发作头痛史。 （一）头痛与呕吐 突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头 痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 （二）意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及 至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 （三）脑膜刺激征 青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜 刺激征。 （四）其它临床症状： 如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹， 视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。 诊断 本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性